中医内科学-咳嗽

中医内科学咳嗽概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护临证体会概述咳嗽的概念：咳嗽是指肺失宣降,肺气上冲,而致咳呛作声,咯吐痰液为主症,因外感、内伤不同而表现为多种证侯，经治疗或自然缓解，因季节变化而发作、加重或缓解，可发展成咳嗽喘证、肺胀等。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。概述咳嗽的源流咳嗽病名最早见于《内经》，《素问·宣明五气》篇说：“五气所病……肺为咳。”对咳嗽病因的认识，《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称。明·张介宾将咳嗽分为外感、内伤两大类。概述咳嗽与西医病名的关系咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇所论重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，现代医学中急、慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性鼻炎、咽炎（上气道咳嗽综合征）、胃食管反流性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎以及不明原因的咳嗽等可参考本篇辨证论治。病因病机咳嗽的病因外因：六淫之邪，侵袭肺系。常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。内因：脏腑功能失调，内邪干肺。分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病。他脏及肺有饮食不调、情志不遂。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗。病因病机咳嗽的病机及转化咳嗽病位在肺，与肝、脾有关，久则及肾。基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。病理性质：外感咳嗽属于邪实，有风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之分；内伤咳嗽，属邪实与正虚并见，他脏及肺者，多因实致虚，肺脏自病者，多因虚致实。病理演变：外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏劳伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重。诊查要点咳嗽特点的鉴别：时间、节律、性质、声音以及加重的因素。咳而急剧，声重，咳嗽时作，白天多于夜间或咽庠则咳者多为外感风寒或风热引起。咳声嘶哑，病势急而病程短者为外感风寒、风热、燥热，病势缓而病程长者为阴虚或气虚。咳声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。早晨咳嗽阵发性加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。午后、黄昏、咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳嗽轻微短促者，多属肺阴虚。夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。饮食肥甘，生冷加重者，多属痰湿。劳累，受凉加重者，多为痰湿、虚寒证。情志郁怒，加重者，因于气火。诊查要点咯痰特点的鉴别：注意痰的色、质、量、味。色：色灰—痰浊；白—风寒；黄—痰热；血痰—肺热兼有瘀血；色清如泡沫—虚寒；粉红色血性泡沫痰—心肺阳虚、气不主血（充血性心力衰竭）。质：稀薄—风寒；稠厚—痰湿、痰热；粘—阴虚燥热、痰热。量：少—虚；多—实。味：热腥—热；腥臭—痰热瘀阻；味甜—痰湿；味咸—肾虚。诊查要点燥咳湿咳之辨燥邪之特性，以干、涩为主；湿邪的特性以重浊、黏滞为主，临床辨别慢性咳嗽的燥，湿属性，必须抓住其致病的特点。辨痰质：痰黏而不易咳出者为燥咳；痰滑而一嗽即出者为湿咳，其痰白粘重浊、量多，落地入水，不易骤化，着物粘滞如浆糊状，痰色始终为白，多为湿痰。闻咳声：如咳声洪亮，连连作咳，咳时面红气逆，多为燥咳；如咳声低沉重浊，多为湿咳。问二便：小便少而而清黄或赤者为燥咳，小便多而浑浊者为湿咳；大便于硬者为燥咳，大便多溏者为湿咳。察舌苔：舌红少苔或无苔而干多为燥咳；舌淡白或胖嫩苔腻者多为湿咳。诊查要点风痰、寒痰、热痰之辨风痰：风性轻扬易动，痰为阴邪，同激痰间，痰无以聚，故清稀不稠，且多泡沫。无热内灼，故色白也不粘，常伴咽痒声哑，喉间稀薄，粘液缠绵不断，移时可止，稍后再咳。寒咳：其痰色白清冷，质稀似饮，量多，或有咸味，落地即化为水，常伴有脊背冷凉，或头身疼痛，或面目浮肿。热痰：其痰黄粘稠，有如脓涕状，量多，一般较易咯出，或有腥臭之味，落地着水有形，不易融化。辨证论治咳嗽的辨证要点辨外感内伤：外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见证。辨证候虚实：外感咳嗽一般均属邪实；而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实。咳嗽的治疗原则外感咳嗽治以祛邪利肺。内伤咳嗽治以祛邪止咳，兼以扶正。辨证论治辨证论治风寒袭肺证主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。代表方：三拗汤合止嗽散加减。常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。辨证论治风寒袭肺证加减变化：胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。辨证论治风热犯肺证主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头、身痛，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶。辨证论治风热犯肺证加减变化：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。辨证论治风燥伤肺证主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤加减。常用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根。另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥、润而不凉为原则，方取杏苏散加减。辨证论治风燥伤肺证加减变化：津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴；热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。辨证论治痰湿蕴肺证主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。辨证论治痰湿蕴肺证加减变化：咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气；寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰；久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草；症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。辨证论治痰热郁肺证主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰汤加减。常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、大贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干。辨证论治痰热郁肺证加减变化：痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、天花粉养阴生津。辨证论治肝火犯肺证主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肺泻肝，顺气降火。代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶。辨证论治肝火犯肺证加减变化：肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆；胸痛，配郁金、旋覆花、丝瓜络理气和络；痰黏难咯，加海浮石、知母、大贝母清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。辨证论治肺阴亏耗证主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。代表方：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。辨证论治肺阴亏耗证加减变化：肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。预防调护注意气候变化，防寒保暖；饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺；适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力；保持心情舒畅，劳逸结合；平素易于感冒者，配合预防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。临证体会（一）治咳当重宣通肺气；（二）治痰须分清寒热燥湿；（三）咳嗽为一种防御性反射活动，有利清除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不需要进行镇咳治疗；（四）病久酌配活血化瘀；（五）准确而灵活地把握宣肃理肺法；（六）预防；临证体会（七）审病因中西医并重：感冒后咳嗽鼻后滴流综合征咳嗽变异性哮喘嗜酸细胞性支气管炎胃食管反流性咳嗽ACEI诱发的咳嗽喉源性咳嗽临证体会（八）止咳中成药的选用痰液黄稠不易咯出，口干、咽喉疼痛可选用鲜竹沥、川贝枇杷露、蛇胆川贝液、罗汉果止咳冲剂、止咳化痰颗粒等；咳嗽咯白色粘稠痰或白色粘沫痰，可选用半夏露、消咳喘胶囊、枇杷止咳胶囊、桂龙咳喘丸等；合并感冒症状（鼻塞、流涕等）可分别加用三九感冒灵、银翘感冒片等临证体会（九）饮食疗法：痰多色白的可以多食橘子、柚子、芦柑等；痰少干咳者可吃梨子、百合；久咳可吃胡桃肉、山药等；治疗期间应嘱患者少吃辛辣刺激与肥甘咸腻之物，适当增加水分，否则会助湿生痰，造成疾病缠绵不愈，甚至变化他患。