肾系2-淋证

淋证一、概述•证名淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。二、病因病机•膀胱湿热•脾肾亏虚•肝郁气滞膀胱气化失司水道不利淋证甘肥酒热下阴不洁劳心过度恼怒伤肝气火郁于膀胱秽浊之邪侵入下焦心火亢盛移于小肠肝郁气滞气郁化火湿热蕴结膀胱气化失司淋证溺热痛热淋热灼阴络迫血妄行湿热煎熬炼液成石脂不循常道石淋膏淋血淋气淋脾失运化积湿生热湿热阻络久淋不愈禀赋不足年老久病劳欲过度湿热耗伤正气不足脾肾亏虚气淋劳倦伤脾纵欲伤肾体质虚弱脾肾不足肾虚劳淋脾虚血淋膏淋遇劳即发病位：肾、膀胱，与肝脾有关病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病性：实证——湿热、气滞虚证——脾肾不足虚实夹杂*久病，热伤阴，湿遏阳——正虚邪恋*正虚易感外邪病机转化：虚实转化虚正气不足，实邪易客实实湿热未尽，正气已伤虚各类型间转化热淋热伤血络血淋石淋并发血淋、热淋三、诊断•临床症状：膀胱刺激征•体征可有发热（感染）小腹压痛（膀胱炎）肾区口击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等）•实验室检查血、尿常规•与西医相关性疾病关系：•尿路感染•尿路结石•泌尿系肿瘤•乳糜尿尿路感染：•膀胱穿刺定性培养有细菌生长。•导尿细菌定量培养10/ml•清洁中断尿定量培养10/ml。•临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培养，结果细菌数均10/ml，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。•有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多百细胞，如中段尿含菌数10/ml，亦可确诊5552•鉴别诊断•尿短频涩，与癃闭鉴别：癃闭排尿困难，小便量少，甚至点滴全无，无尿痛•血淋与血尿鉴别：血尿者尿时无痛。•膏淋与尿浊鉴别：排尿时无疼痛滞涩。四、辨证论治（一）辨证要点•辨淋证的证侯特征•辨淋证类别•辨证候虚实•辨标本缓急各种淋证特殊表现：•热淋：尿时灼热刺痛。•血淋：溺血而痛•气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥。•石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断，尿线变细，或伴肾绞痛征。•劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。•膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。辨证候虚实•实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪•虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足辨标本缓急•本——正气、病因、旧病•标——邪气、症候、新病（二）治疗要点治疗原则：实则清利虚则补益具体方法：实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气补不宜过腻，以防湿热留恋（三）分证论治•热淋症状：共症+热淋特征+湿热舌脉小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司治法：清热利湿通淋方药：八正散加减：（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用。（2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火、利湿热；（3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。（4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。（5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。（6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等清热利湿之品。•石淋症状：共症+石淋特征尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。久病气虚：神疲乏力，面色少华阴虚：五心烦热，腰酸隐痛辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路治法：清热利湿，通淋排石方药：石韦散加减：•加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚•加行气补气药有助于推动砂石的排出•加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石•肾绞痛•加芍药、甘草缓急止痛•加台乌、木香行气止痛•加田七、琥魄末去瘀止痛•尿血•加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血•病久气血两虚合八珍汤•血淋：实证症状：共症+血淋特征+实热症状小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹疼痛心烦，苔黄，脉数辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行治法：清热通淋，凉血止血方药：小蓟饮子加减：•可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。•血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血虚症症状：共症+血淋特征+阴虚症状尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦失眠，口干咽燥，舌红干脉细数辨证要点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤络脉治法：滋阴清热，补虚止血方药：知柏地黄丸加减：•可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参•气淋实证症状：共症+气滞之实证郁怒后，小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，苔薄白，脉弦。辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利治疗：利气疏导方药：沉香散加减：若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、青皮、乌药等。日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手花等泡茶虚证症状：共症+气淋虚症特征+脾虚证候少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细辨证要点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳治法：补中益气升提方药：补中益气汤加减：•可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品•气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补•膏淋实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔黄腻，脉濡数辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道治法：清热利湿，分清泌浊方药：程氏萆解分清饮加减：•少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、延胡•夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜虚症症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。辨证要点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄治法：补虚固涩（健脾补肾固涩）方药：膏淋汤加减：•头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清•烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板•脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤•劳淋症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉细弱。辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋治法：健脾益肾方药：无比山药丸加减：脾虚下陷，加补中益气汤肾阴虚，加知柏地黄丸肾阳虚，加右归丸五、预防与调摄•增强体质，注意卫生六、回顾与展望•尿路感染的防治•常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪笼草、猫须草、木棉花等•淋证病例1男性，42岁，海南岛人，1998年9月7日入院主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC++++，WBC++，蛋白+-。血常规：WBC1.2x10，中性球88%。B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。9•淋证病例2女，19岁，1994年4月12日入院。主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。现病史：患者1994年4月6日因白带量多，前阴瘙痒，用温水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院内科门诊，尿常规示白细胞+++/HP，红细胞+/HP，蛋白+，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数215000个菌落/ml，按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克，每日三次，中药八正散加减内服5天，症状有所好转，为进一步治疗，要求入院。现症见：小便频数短赤，灼热刺痛，痛连少腹，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干结，胃纳正常，寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。八、小结•定义：淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证•病因病机：肾虚湿热蕴结，膀胱气化不利•病位：肾与膀胱•分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种•症状：共症+特殊症状•治疗：虚，培补脾肾实，清热利湿通淋