骨关节系统

骨关节系统影像学主要内容•检查方法•正常骨与关节影像学表现•基本病变的影像学表现•骨与关节外伤•骨、关节和软组织感染性病变•骨与关节肿瘤及肿瘤样病变•全身性疾病的骨骼改变•关节疾患骨、关节和软组织的结构特点使影像学能在一定程度上显示疾病的病理变化局部因素外伤、炎症、肿瘤等全身系统营养、代谢、内分泌等导论检查方法•X线平片•造影血管造影关节腔造影•CT平扫、增强•MRI平扫、增强、功能成像•超声•同位素•介入放射技术X线平片良好的定位、定性作用检查要求正侧位片包括软组织邻近一个关节对侧对比CT•优势密度分辨力高显示精细结构•作用确定范围、性质以及和周围结构的关系•局限不如平片直观•检查方法；平扫病灶范围内,1~10mm扫描增强观察病灶强化程度•优势软组织分辨力高多平面、多序列成像功能成像•目的观察病灶成分变化周围组织变化•局限钙化、骨化和骨膜反应等显示欠佳成像时间长，限制多图像影响因素较为复杂磁共振（MR）造影•血管造影血管性疾病的诊断、良恶肿瘤的鉴别以及肿瘤和周围的关系•关节腔造影显示关节囊、肌腱、韧带、软骨等关节细微结构血管造影肩关节造影肩关节造影膝关节造影超声检查•优势无创、价廉、移动方便对浅表病变显示较佳•目的浅表病变检查和定位•局限对疾病的特异性及骨骼检查欠佳同位素检查•优势功能成像全身扫描•目的病灶定位早期发现异常可进行治疗•局限定性能力差小结•多种影像检查方法的综合运用对于疾病诊断和疗效评价具有重要意义•X线平片是骨关节疾病首选和最重要的影像学检查方法女性16岁骨胳的正常X线表现长骨小儿；骨干骨骺骨干一次骨化中心骨皮质（密质骨）骨髓腔（无结构半透明区）骨膜（不显示）骨骺二次骨化中心（骺核）骨骺板（骺线）成人长骨骨干骨皮质（密质骨）骨髓腔（无结构半透明区）骨膜（不显示）骨端骨松质（蜂窝状的骨小梁）骨性关节（骺线消失）骨胳的正常X线表现两个或两个以上骨端组成骨端关节复盖一层关节软骨关节囊内层滑膜由疏松结缔组织构成外层致密结缔组织关节间隙（X线）＝关节软骨+真正关节腔四肢关节的构成颈7胸12腰5骶5尾4-5椎体中央为松质骨，周围为密质骨椎弓由两个椎弓根和椎板组成，棘突、横突、上、下关节突椎管由椎体后缘和两侧椎弓组成椎间隙（盘）软骨板、髓核、纤维环脊柱正常X线表现脊柱的横断位图像椎管骨环椎体、椎弓根、椎弓板硬膜囊低密度黄韧带附着在椎弓板和关节突内侧腰段神经根位于硬膜囊前外侧侧隐窝前（椎体后方）后（上关节突）侧（椎弓根内壁）椎间盘中等密度脊柱正常CT表现矢状位、横断位、（冠状位）T1WT2W序列骨组织低信号韧带、肌腱、纤维软骨、气体低信号肌肉、透明软骨中等偏低信号正常成人骨髓高信号椎间盘T1W等信号，T2W高信号脊柱正常MRI表现骨关节病变基本X线表现•骨基本病变•密度减低骨质疏松骨质软化骨质破坏•密度增加骨质增生硬化骨质坏死骨膜增生•关节基本病变肿胀破坏退行性变、强直骨质疏松一定单位体积内正常钙化的骨组织含量减少（有机成份和钙盐同时减少）X线表现：（1）骨密度降低（2）松质骨中骨小梁变细、减少、间隙宽（3）骨皮质变薄，髓腔增宽（4）椎体易反映：上下缘内凹，椎间隙宽正常椎体骨小梁骨质疏松骨质疏松•广泛性老年、绝经后妇女，营养不良与代谢障碍，内分泌疾患（甲状旁腺、肾上腺、脑下垂体）•局限性废用性，骨折后，感染，恶性肿瘤等常见原因骨质软化一定单位体积内骨组织有机成份正常，骨矿物质含量减少（仅钙盐减少）X线表现（1）骨密度降低（2）骨小梁变细、骨皮质变薄，结构模糊（3）持重部分弯曲变形见于：肾性骨病、佝偻病、骨软化病骨质破坏局部骨质为病理组织替代X线表现（1）局限性密度减低（2）骨小梁稀疏及缺损，骨皮质中断（4）边缘锐利（慢性、良性）边缘模糊（急性、恶性）（5）周围有/无硬化区（6）单发或多发，大小不一见于：肿瘤和肿瘤样病变，化脓性和结核性感染骨质增生硬化一定内单位体积内骨量的增多X线表现骨密度增高皮质厚、轮廓粗、髓腔窄小梁失去海绵状结构见于：慢性炎症、骨病修复期、成骨性肿瘤、代谢性或内分泌障碍骨质坏死•骨组织局部血供障碍、代谢停止、发生坏死、形成死骨•X线表现•骨质局限性骨密度增高死骨骨小梁表面新骨形成死骨周围骨质吸收，肉芽、液体包绕•见于化脓性骨髓炎、缺血性坏死、骨折后骨膜增生又称骨膜反应骨膜受剌激后成骨细胞活动增加引起骨膜增生提示存在病变X线表现骨皮质外致密阴影形态线状，层状，葱皮状、花边状－提示良性针状，放射状－提示恶性骨与软骨内钙化•颗粒状或小环状无结构的致密影•见于软骨源肿瘤肿瘤软骨内钙化骨梗死骨髓内钙化关节软骨或椎间盘退变软骨钙化分为骨窗和软组织窗骨窗骨皮质致密线状、带状骨小梁细密网状软组织窗中等密度肌肉、肌腱、关节软骨、骺软骨、积液低密度脂肪、气体基本病变的CT表现基本病变的CT表现增强扫描的作用•进一步确定有无骨和软组织的肿瘤•骨恶性肿瘤侵犯软组织的程度•肿瘤内有否囊变、坏死•肿瘤与周围结构的关系基本病变的磁共振表现钙化、骨化低信号纤维化低信号活动性出血T1W和T2W高信号组织水肿T1W低信号、T2W高信号肿瘤T1W低信号、T2W高信号为主坏死、囊变T1W低信号,T2W高信号关节肿胀X线表现•关节或其周围软组织密度增高•皮下脂肪线，肌间隙模糊、消失、推移•关节间隙正常或稍宽•关节面附近骨质略疏松见于：关节积液，炎症、充血、水肿、出血关节破坏关节软骨及骨性关节面的骨质为病理组织所侵犯、替代。X线表现•关节间隙变窄(关节软骨破坏)•关节面骨质破坏、缺损•邻近松质骨破坏•后期半脱位、全脱位见于：关节结核，化脓性关节炎、类风关等关节退行性变核心环节关节软骨变性X线表现•好发脊柱、膝关节、髋关节•早期骨性关节面异常•中期关节间隙异常狭窄软骨下骨皮质囊变骨性关节面骨质增生，骨赘（spur）软组织关节囊增厚，韧带骨化见于：退行性骨关节病、外伤等关节强直慢性关节病变后期表现分为骨性和纤维性强直骨性强直关节间隙消失骨小梁贯通关节见于化脓性关节炎纤维强直关节间隙狭窄无骨小梁贯穿见于关节结核关节纤维性强直关节骨性强直关节脱位•关节骨端脱位离正常相对关系•常见髋关节、肘关节、肩关节•分类程度完全，不完全性（半脱位）原因外伤性常伴撕裂性骨折病理性化脓性或结核性关节炎先天性关节发育不良复习基本病变•骨密度增加骨质硬化，骨膜增生，骨质坏死密度降低骨质疏松，骨质软化，骨质破坏•软组织肿胀钙化和骨化•关节关节强直关节肿胀关节破坏关节退变关节脱位骨与关节外伤•首选X线检查（软组织损伤为磁共振）•部位长骨和椎体常见•影像检查的目的了解骨折、脱位的详情：类型、移位、原因X线监视下作复位治疗复位固定后观察愈合过程及有无并发症骨折的临床与病理•定义骨质的连续性中断•临床多有外伤史局部疼痛、肿胀功能障碍、肢体畸形•体检压痛、叩击痛、骨磨擦音骨折的临床与病理•原因外伤性、病理性、疲劳性•程度完全、不完全（青枝性）•皮肤完整闭合性、开放性•形态横形、斜形、纵形、螺旋形、线形、星形•骨片情况粉碎、撕脱、嵌入、压缩、骺离常见部位骨折儿童肱骨髁上骨折、骺分离（骨折线横过喙突或鹰嘴）青年COLLES骨折（骨折线位于挠骨远端2~3cm以内）老年股骨颈骨折（易发生缺血性坏死）脊柱常见于C5/C6、T11/T12、L1骨折后7月X线平片的基本表现骨折线•骨皮质不规则的透亮线•骨小梁中断、扭曲、错位•嵌入性或压缩性骨折可观察不到骨折线CT、磁共振与骨折•CT非常规检查复杂骨折重建骨盆、脊柱、面骨等•MRI非常规检查隐匿性骨折骨挫伤骨折移位•以近端骨折段为准，判断骨折远端移位方向和程度•良好的复位对位骨折端相接大于二分之一对线近端与远端长轴近似平行骨折愈合•肉芽组织期血肿形成，机化，肉芽组织形成骨折线模糊•骨痂形成期骨折后2-4周，内外骨痂形成骨折线消失，断端骨密度增高•骨性愈合期骨折后3-12周•塑型期儿童1-2年，成人3-4年骨折并发症•延迟愈合或不愈合骨痂出现延迟、稀少或无，骨折线消失迟缓或存在•畸形愈合•骨质疏松•感染•缺血性坏死椎间盘突出组成纤维环、髓核、软骨板定义髓核从破裂的纤维环进入其它区域临床表现腰痛无/或伴下肢放射性疼痛椎间盘突出•X线有/或无椎间隙狭窄•CT直接征象椎体后方软组织密度间接征象硬膜囊及神经根受压硬膜囊外脂肪消失•MR清晰显示突出椎间盘关节内结构损伤•常见结构包括半月板，韧带，滑膜等•X线难以显示•CT异常软组织密度•MRI最佳方法，清晰显示骨与关节感染化脓性骨髓炎•急性/慢性化脓性骨髓炎•化脓性关节炎•硬化性骨髓炎•慢性骨脓肿结核骨骺、干骺端结核骨干结核脊椎结核骨型关节TB滑膜型关节结核化脓性骨髓炎•致病菌金葡菌•途径血源性附近软组织或关节直接延伸开放性骨折•年令儿童与青年，男＞女•部位胫、股、肱、桡、干骺端与骨干临床表现•全身：急、热、毒•局部：红、肿、热、痛急性化脓性骨髓炎•X线表现以骨质疏松、破坏为主•两周内可无阳性X线表现急性化脓性骨髓炎早期：肿胀，模糊两周后出现骨的改变•干骺端松质骨骨质破坏（小梁模糊、消失）•骨膜增生（分层状、平行状、花边状）•死骨形成（长型与长轴平行、密度高于皮质）•病理性骨折CT与MRI表现•CT（显示更清晰）显示软组织感染骨膜下脓肿骨髓内炎症皮质破坏死骨及小破坏区•MRI敏感，早期发现慢性化脓性骨髓炎•临床慢性病程，脓腔及死骨长期存在•病理死骨积存细菌，抗菌素不易进入炎症呈长期慢性的过程慢性化脓性骨髓炎•X线表现以骨增生硬化为主•骨皮质广泛性增生硬化髓腔变窄皮质内膜增生轮廓增粗变形皮质外膜增生•破坏死腔及死骨•软组织萎缩•MRI表现增生、硬化的骨质均为低信号肉芽组织T1WI低或稍高信号T2WI为高信号慢性化脓性骨髓炎化脓性关节炎•致病菌金黄色葡菌、链球菌、肺炎双球菌•感染途径血液至滑膜骨髓炎直接蔓延•好发于髋，膝关节承重面临床与病理•临床急性发病•病理滑膜充血，水肿关节内脓性渗液软骨下骨质侵蚀后期关节强直X线表现•早期关节周围软组织肿胀，间隙稍增•活动期关节间隙变窄关节承重面骨质破坏脱位•恢复期可出现关节强直骨与关节结核•骨质疏松、骨质破坏为主•慢性疾病•原发病灶多见肺部•途径血行性至骨与关节•年令各年龄段•部位椎体、骨骺、干骺端、关节滑膜骨与关节结核四多•原发性结核增多•肺外结核增多•不典型结核增多•基础性疾病增多一少•有效药物较少骨骺、干骺端结核X线表现•骨骺、干骺端松质骨内局部性骨质破坏•“泥沙样”死骨•易向关节方向扩展形成关节结核骨干结核•短骨多（指、掌、趾、跖）•好发于5岁以下儿童，常双侧，多发X线表现•软组织梭形肿胀•早期呈骨质疏松•骨干内圆形或多房形囊状破坏区•骨皮质变薄，骨干膨胀“骨气鼓”脊椎结核•好发部位顺次为：腰、胸、颈、骶尾X线表现•椎体楔形变（松质骨破坏和脊柱承重）•椎间隙变窄或消失（早期病变累及椎体上下缘）•冷脓肿形成•脊椎后突，侧弯畸形关节结核•骨型关节结核•滑膜型关节结核骨型关节结核•以骨骺、干骺端结核为基础•关节周围软组织肿胀•关节间隙不对称•关节骨质的破坏•X线表现较典型，诊断不难滑膜型关节结核X线表现•早期肿胀,关节间隙可增宽•进展期骨质疏松虫蚀状，对称性关节边缘破坏•关节间隙变窄出现较晚（缺少蛋白溶解酶）•晚期关节纤维性强直骨肿瘤影像学在骨肿瘤诊治中的作用•显示（定位）肿瘤瘤体临近组织•判断（定性）良性、恶性•原发性、转移性•确诊临床、实验室检查影像学病理检查影像学评价•发病部位•年龄各种肿瘤有一定的年龄分布规律•病变数目单发（原发），多发（转移）•骨质变化良（边薄、膨胀）恶（破坏）•骨膜增生良（无）恶（有）•软组织变化良（推移）恶（侵润）骨肿瘤分类分类良性恶性•软骨细胞软骨瘤,骨软骨瘤软骨肉瘤•骨细胞骨瘤骨肉瘤•破骨细胞巨细胞恶性巨细胞瘤•骨髓组织Ewing氏瘤,骨髓瘤•结缔组织纤维瘤,脂肪瘤纤维肉瘤,脂肪肉瘤常见骨肿瘤发病年龄•骨软骨瘤10-20岁Ewing氏瘤5-20岁•软骨瘤10-50岁骨髓瘤40-80岁•巨细胞瘤20-45岁纤维肉瘤30-45岁•骨肉瘤10-25岁转移瘤40-80岁骨良、恶性肿瘤鉴别良性恶性•生长缓慢无转移迅速有转移•病灶膨胀，轮廓