颅内压增高病人的护理 (1)

颅内压增高病人的护理转科：罗芳颅内压（ICP）定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生压力。成人为70—200mmH2O儿童为50—100mmH2O颅内压正常值颅内压增高颅内压持续地超过200mmH2O脑疝颅内压调节颅内压的调节主要依靠脑脊液量的增减实现。脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力颅内压增高(intracranialhypertension)概念是许多颅脑疾病所共有的综合症（如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积水等）使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过代偿的容量，导致颅内压持续高1.96kPa(200mmHg),并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大综合症,称为颅内压增高。颅内压增高的病因颅腔内容物体积或量增加脑体积增加脑脊液增多脑血流量增加颅内空间或颅腔容积缩小后天因素先天因素颅内压增高颅内静脉压升高脑血流量减少脑组织缺血缺氧脑血流量调节呼吸及心血管运动中枢衰竭脑水肿脑组织移位脑脊液置换容积代偿脑疝脑干受压血管自动调节反应全身血管加压反应颅内压增高后果颅内压增高的临床表现颅内压增高的“三大主征”意识障碍及生命体征的变化其他症状和体征头痛最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部呕吐喷射状视神经乳头水肿因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起意识障碍急性病人进行性意识障碍慢性病人神志淡漠、反应迟钝Cushing（库欣）综合征多见于急性颅内压增高代偿期：（两慢一高）颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢。失代偿期：（二快一低）继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡生命体征变化其他症状和体征复视、头晕、猝倒等。诊断三大主症辅助检查头颅X线摄片CT及MRI脑血管造影腰椎穿刺：有明显颅内压增高症状和体征的病人，因腰穿可能引发脑疝而视为禁忌颅内压增高的处理处理原发病因颅内占位——手术切除脑积水——脑室外引流术ICP增高造成急性脑疝——紧急手术原因不明或一时不能解除病因者脱水治疗激素治疗抗感染治疗过度换气冬眠低温治疗护理评估术前评估:健康史症状和体征辅助检查心理社会状况术后评估：了解手术类型，观察生命体征观察伤口及引流情况，判断有无并发症护理诊断组织灌注异常与颅内压增高有关体液不足的危险与频繁呕吐，长期不能进食有关疼痛与颅内压增高有关清理呼吸道无效与意识障碍有关潜在的并发症（脑疝）颅内压增高病人护理一、降低颅内压，维持脑组织正常灌注1、一般护理：体位：抬高床头15~30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。给氧：间断或持续吸氧维持正常体温和防治感染2、防止颅内压骤然升高1）休息2）维持呼吸道通畅3）避免剧烈咳嗽和便秘4）及时控制癫痫发作5）躁动的处理3、药物治疗护理1、脱水治疗的护理：（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。2、激素治疗的护理：（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。4、辅助过度换气的护理过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。5、冬眠治疗护理1、安置单间，室温在18～20℃为宜；2、先冬眠后降温一般降至肛温34～32℃较合适；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70㎜Hg则应停冬眠；4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1OC为宜；颅内压增高病人护理6、脑室引流护理1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜3、保持引流通畅：4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时，6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。颅内压增高病人的护理脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救）①快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果；②保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；③发生枕骨大孔疝可行脑室引流。在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术：脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。二、维持正常的体液容量1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平三、缓解疼痛1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等意识状态意识障碍分级法：意识状态分五级格拉斯哥（Glasgow)昏迷分级评分法最高分15分，为意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分瞳孔观察生命体征变化脑疝四、密切观察病情预防及处理并发症格拉斯哥昏迷评分(GCS):睁眼反应4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼语言反应5–回答正确4–回答错误3–语无伦次2-只能发音1-无发音运动反应6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应定义：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于临近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。脑疝小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）急性脑疝的护理颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷瞳孔改变患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜双侧瞳孔散大，光反应消失小脑幕切迹疝运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡病情变化快临床表现剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停立即脱水治疗快速静脉输入20%甘露醇250ml（15—30分钟内输入）保持呼吸通畅，给氧可急症行手术治疗脑疝的急救与处理思考题患者女，35岁，因头痛、呕吐一周，视物模糊一天入院。头颅CT检查提示左顶占位性病变。入院查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，关反应灵敏，BP130/90mmHg，呕吐两次，视神经乳头水肿，右侧肢体肌力3级。进食少，病人一家对疾病非常关心，但缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。请给这位病人拟定护理诊断，制定相应的护理措施。