术后疼痛治疗的进展

术后疼痛治疗的进展疼痛引起的机体变化心血管HR↑BP↑SVR↑心脏作功↑呼吸系统咳嗽减少通气血流比不匹配低氧血症肺萎缩胃肠道恶心呕吐肠梗阻疼痛引起的机体变化泌尿系统少尿尿潴留四肢骨骼肌痛活动受限血栓形成内分泌胰岛素↓代谢↑类固醇↑醛固酮儿↑茶酚胺↑疼痛引起的机体变化中枢神经恐惧疲惫免疫系统受损硬膜外镇痛局麻药＋阿片类药物（协同作用）减轻疼痛特别是活动时疼痛提前恢复腹部手术的胃肠功能减少肺部并发症硬膜外镇痛局麻药布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因阿片类药物吗啡氢吗啡酮芬太尼硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用问题作用部位：脊髓OR脊髓上？单次与持续输注的区别？哪种阿片类药物比较理想？硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用椎管内阿片类药物→硬膜、蛛网膜→脑脊液弥散→软膜→脊髓表面→白质、灰质脊髓背角的阿片受体速度和弥散程度取决于药物的生化特性硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用椎管内药物再分布亲水性（吗啡）容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散（镇静、呼吸抑制）疏水性（芬太尼）不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头侧扩散有限硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用吗啡脊髓机制椎管内给药的“金标准“芬太尼单次节段性镇痛效果（脊髓机制）持续输注非节段性镇痛效果（脊髓上机制）硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用芬太尼△单次给药浓度梯度↑，尽管生物利用度低足量的芬太尼到达脊髓背角△持续给药与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度），但血浆浓度需数小时才能接近。短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制（分娩镇痛）硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用舒芬太尼非节段性镇痛阿芬太尼非节段性镇痛硬膜外镇痛抗凝抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗连续神经阻滞——————————————————————手术部位持续技术——————————————————————肩斜角肌间沟肘/前臂腋窝/锁骨下膝股骨脚坐骨——————————————————————非阿片镇痛剂NSAIDSCOX1COX2α2受体激动剂曲马多NMDA受体拮抗剂经皮途径芬太尼透皮贴剂6－12h后起效血药浓度稳定持续72h术后慢性疼痛发生率截肢30％－81％乳房手术50％胆囊手术3％－56％胸部手术29％－67％腹股沟疝手术0－37％术后慢性疼痛原因术前疼痛1月多次手术心理因素术中神经损伤术后放射治疗、化疗等术后镇痛不良反应恶心呕吐的处理胃复安氟哌利多5－HT受体拮抗剂恩丹西酮格拉司琼生理盐水冲洗胃分娩镇痛的进展分娩镇痛的特殊性分娩疼痛宫缩的启动而出现新生儿的娩出而终止无病灶存在镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术行走的硬膜外△蛛网膜下腔芬太尼10－25ug，舒芬太尼2.5－10ug镇痛作用2－3h，无运动阻滞，自由行走加布比卡因0.5mg无运动障碍，快速镇痛延长时间吗啡：起效慢镇痛不完全副作用多持续时间长△硬膜外0.0625％布比卡因＋芬太尼2ug/ml10ml/h蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术优点△最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经△对运动神经阻滞轻微△起效快，效果好（产程早期、晚期）△不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、三产程，延长第二产程△不增加剖宫产率及产后出血△不影响新生儿呼吸蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术基本技术△宫口2－3cmL3-4△针内针△蛛网膜下腔用药（单、合用）△2－3h后连硬用药（合用）△宫口开大8cm停连硬用药△阻滞平面T10－S硬膜外分娩镇痛常用配方△0.0625％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10－12ml/h镇痛良好而无运动阻滞△布比卡因10mg＋芬太尼50ug首剂0.1％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10ml/h△0.2％罗哌卡因10ml首剂0.1％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10ml/h硬膜外分娩镇痛用药时间△宫口经产妇3cm初产妇5cm△过早用药影响产程剖宫产率↑△太迟用药不能达到效果△宫口开全停药硬膜外分娩镇痛不良反应搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留硬膜穿刺后头痛（CSE）、呼吸抑制（CSE）子宫收缩和产程辅以一定量的催产素胎盘血流低血压所致胎心影响芬太尼对心率抑制、胎盘血流掌握好用药时间、剂量、浓度