急性胰腺炎液体复苏

此处插入CT图片2/29/2020急性胰腺炎：胰腺肿胀，实质密度不均匀，增强边缘强化欠均匀，腹腔及腹膜后广泛渗出，淋巴结增多，双侧肾周筋膜及桥隔增厚，部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低，灌注不均匀，炎症继发改变？2/29/2020腹部CT提示：1、胰腺肿胀，实质密度稍减低，胰周明显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前筋膜、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急性胰腺炎。2、胆囊内胆汁粘稠。重症急性胰腺炎（SAP）病情进展快、并发症多、病死率高，早期恰当处理可有效改善其病程进展，减少器官功能障碍综合征（MODS）的发生，发病72小时内液体复苏直接影响患者的转归。BaillargeonJD,OravJ,RamagopalV,etal.Hemoconcentrationasanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis.AmJGastroenterol1998;93:2130–2134.RansonJH,RifkindKM,RoseD,etal.osePrognicrolsignsandtherolepoerativemanagementinacutepancreatitis[J].SurgGynecolObster.1974,136:68-81.早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。2/29/2020血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液体复苏对于患者的救治至关重要。急性胰腺炎早期的液体丢失血容量明显不足第三间隙炎性介质释放AP毛细血管通透性增加2/29/2020液体复苏的目的•迅速恢复有效循环血容量；•改善微循环及脏器灌注；•维持血液携带氧的功能；•减轻全身炎症反应综合征（SIRS）;•减轻多脏器功能不全综合征（MODS）。2/29/2020心率≥120次/min尿量≤0.5ml/（Kg.h）血浆乳酸≥4mmol/LHCT≥44%MAP≤60mmHg*备注：有3项达标可诊断为重症血容量不足。*症状与体征*四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化。血容量不足的判断2/29/2020•复苏黄金时机：12-24h之内；•复苏停止时机：•心率＜120次/min；•MAP65-85mmHg•HCT≤35%•尿量≥1mL/（Kg.h）•备注：2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次。2/29/2020复苏液体的选择2/29/2020复苏液体的选择晶体液胶体液林格氏液生理盐水白蛋白明胶右旋糖酐羟乙基淀粉天然胶体人工胶体5%GS血及血制品全血红细胞血浆复苏液体的选择•细胞外间隙扩容剂•更好地保护肾功能，维持尿量•费用较低•血浆扩容作用有限，一过性；•组织水肿、肺水肿风险增加；•75-80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙；•血管内间隙扩容剂，快速复苏•维持胶体渗透压•组织水肿、肺水肿少；•影响凝血功能（抑凝），对血小板聚集有抑制；•不良反应相对多；•价格较高；2/29/2020•欧洲-晶体液；北美-胶体液；•两种液体的漏出性质不同，欲达到相同的复苏程度，晶体液：胶体液=2-4；晶体液达到复苏终点的时间较长；•血流动力学稳定者，常以晶体液为一线。2/29/2020生理盐水（NS）or乳酸钠林格氏液（LR）ClinicalGastroenterologyandHepatology上的一篇关于减少急性胰腺炎患者全身炎症，究竟使用LR还是NS？[2]文章设计了一个随机对照试验，把从2009-5至2010-2新英格兰医院的40名患者，患者接受目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、标准液复苏。评价方法：测量患者的SIRS指标数据和24小时的CRP水平。BECHIENU.WU,JAMESQ,et.HWANGLactatedRinger’sSolutionReducesSystemicInflammationComparedWithSalineinPatientsWithAcutePancreatitis，CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2011;9:710-717.2/29/2020①SIRS相关指标（≥2ofthefollowingcriteriawithin4hours）Pulse＞90beats/min；Respirations＞20/minorPaCO2＜32mmHg；Temperature＜36℃or＞38℃；Whitebloodcellcount＜4000cells/mm3or＞12000cells/mm3or＞10%bands；②CRPlevelat24hours.2/29/20202/29/2020急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格氏液比使用生理盐水能更有效减轻全身炎症。ICU转移坏死感染器官衰竭呼吸休克肾衰死亡2/29/2020关于液体复苏的量2/29/20202/29/2020复苏液体的量MaoEQ,FeiJ,PengYBetal.Rapidhemodilutionisassociatedwithincreasedsepsisandmortalityamongpatientswithsevereacutepancreatitis.ChinMedJ(Engl)2010;123:1639–44.Patientsassignedtotheaggressivetreatmentarmreceivedgreaterfluidscomparedwiththemoreconservativetreatmentgroup(mean4.8vs.3.8L,respectively,P=0.005).（分组：4.8Lvs3.8L）However,patientsintheaggressivetreatmentgroupexperiencedgreaterfrequencyofsepsis（脓毒症）andhighermortality（死亡率）duringhospitalization.Althoughthisstudy’sfindingssuffersfromalackofgeneralizabilityrelatedtovariationsinstandardpracticefromtheUnitedStatesandEuropeancountries,thedatareflectgrowingconcernsraisedoverthepotentialhazardsofexcessivefluidresuscitation.（目前缺乏欧美国家的普遍标准，过度补液的潜在风险高。）Patientswhoreceived4Loffluidduringthefirst24hofhospitalizationwerenotedtohaveincreasedfrequencyofrespiratorycomplicationsinaretrospectivecohortstudyfromSweden.（瑞典1项回顾性队列研究：前24h液体＞4L，呼吸系统并发症增多。）EckerwallG,OlinH,AnderssonBetal.Fluidresuscitationandnutritionalsupportduringsevereacutepancreatitisinthepast:whathavewelearnedandhowcanwedobetter?ClinNutr2006;25:497–504.2/29/2020Enriquede-Madaria,MD,GemaSoler-Sala,InfluenceofFluidTherapyonthePrognosisofAcutePancreatitis:AProspectiveCohortStudy,TheAmericanJournalofGASTROENTEROLOGY,1843-1850.Enriquede-Madaria等做的一项前瞻性队列研究，共247名胰腺炎患者，根据起病24小时的总共输液量，分别纳入三个组，A组＜3.1L，B组：3.1-4.1L，C组：＞4.1L。器官衰竭2/29/2020坏死急性胰液积聚2/29/2020所以在早期24小时内补充液体时，需要限制液体的量，以防过度补液导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚，器官衰竭等，以免得不偿失。2/29/2020急性胰腺炎合并症2/29/2020急性胰腺炎合并肾功能损害2/29/2020AP合并AKI•急性肾损伤(AKI)是一组临床综合征：突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能突然下降；•定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl；•表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（100ml/24h）。2/29/2020胰腺出血坏死、大量渗出体液丢失于第三间隙血容量锐减BP↓，肾滤过压↓肾脏缺血肾脏衰竭少尿、无尿、肌酐持续上升胰酶蛋白分解物（肾毒性物质）肾脏机能障碍严重感染血液高凝状态肾小管急性受损急性胰腺炎合并肾功能损害的发生机制2/29/2020重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素，如电解质紊乱、急性循环衰竭、休克等；重症急性胰腺炎时,由于渗出量很大,对于血浆及人血白蛋白等胶体需要量大，补充血容量的指标应使尿量达到50mL/h。SAP合并急性肾功能衰竭血液净化治疗•我科常用血液透析；•血液净化法指征:•1、急性肺水肿；•2、高钾血症，血钾大于6.5mmol/L；•3、无尿或少尿4天以上；•4、二氧化碳结合力小于15mmol/L；血BUN28.56mmol/L，或每日上升10.7mmol/L；无尿或少尿2天，而伴有一下情况之一：持续呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；•5、血肌酐大于707.2umol/L；•6、烦躁或嗜睡；•7、心电图提示高钾血症图形。连续性肾脏替代治疗•利用动静脉压正常压力梯度差,连续性地使血液通过小型滤过器,以达到血液滤过的作用。•其特点为:低滤过率,不需用血液滤过机和补充大量置换液。CRRT：ContinuousRenalReplacementTherapy定义：任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。2/29/20201、清除细胞因子及炎性介质；可持续滤过和吸附各种中大分子的炎症介质,如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、心肌抑制因子(MDF)、前列腺素、血栓素等,故可有效降低和消除这些损害细胞因子造成的肾实质损害。2、间接纠正血液动力学和内环境异常；清除过多容量负荷，纠正代谢酸中毒及电解质紊乱。3、改善组织氧代谢；减少间质水肿，改善微循环。4、方便补液，便于营养支持。CRRT的作用多尿期•在多尿期时,开始的1-2天仍按少尿期的处理。•尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测,尤其是钾的平衡。•尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液,用量为尿量的1/3～2/3,并给予足够的热量及维生素,适当增加蛋白质。少尿期•卧床休息；CRRT治疗；•维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒；•预防感染；•营养支持；2/29/2020急性胰腺炎合并脓毒血症凝血紊乱感染局部炎症全身炎症（SIRS）免疫反应紊乱严重脓毒症、脓毒症休克、DICMODS、MSOF发病机制2/29/2020早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡。导向：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗：液体复苏采取的措施。PS：严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT。EGDT(earlygoal-directedtherapy)早期目标导向治疗2/29/2020EGDT(earlyg