科室会课件(临床科室)-20100203

拜瑞妥－VTE预防，从未如此简便临床科室会幻灯片臧曦VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SVTE—人类健康严重的威胁VTE：静脉血栓栓塞症VTE每年夺去无数生命据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例。HeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.VTE：静脉血栓栓塞症骨科大手术后VTE发生风险很高据ACCP2008指南，未经预防的情况下，THR/TKR术后DVT的发生率高达40-60%。GeertsWH,Chest.2008;133:381S-453SVTE，是可预防的•抗凝药物是重要的预防手段国外权威指南对VTE预防的推荐ACCP：美国胸科医师协会THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术2008年ACCP第八版指南推荐：THR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间应为10-35天。GeertsWH,etal.Chest.2008;133:381S-453S.美国胸科医师协会（ACCP）天国内权威指南对VTE预防的推荐2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐：THR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天。THR、TKR术后凝血过程持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月，抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天。中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2009;29(6):602-604.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术天药物类型给药途径Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林可能增加大出血风险传统抗凝药物存在临床使用局限性普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂肠道外给药口服肠道外给药肠道外给药1930s1980s1940s2000s一种新型抗凝药的问世NNONHOSClOOO分子式C19H18ClN3O5S分子量：435.89通用名称：利伐沙班片商品名称：拜瑞妥(Xarelto)英文名称：RivaroxabanTabletsRoehrigetal.J.Med.Chem.2005,48,5900-5908全球第一个直接Xa因子抑制剂高选择性、直接抑制Xa因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成Dataonfile.BayerHealthCareAG,Germany拜瑞妥直接抑制Xa因子注射片剂，口服肝素、低分子肝素、间接Xa因子抑制剂拜瑞妥拜瑞妥无需注射，口服给药相比传统抗凝药物，拜瑞妥有哪些临床优势？根据情况调整剂量拜瑞妥无需调整剂量，固定剂量10mg拜瑞妥华法林普通肝素10mg，每日一片无需调整剂量常规凝血监测无需监测拜瑞妥无需凝血功能监测拜瑞妥华法林普通肝素受食物影响不受食物影响拜瑞妥华法林拜瑞妥不受食物影响利伐沙班RECORDIII期系列临床研究全髋关节置换术和全膝关节置换术后VTE预防•全球12,734名患者，将利伐沙班10mg每日一次与依诺肝素进行了比较•双盲双模拟，平行对照设计全髋关节置换术利伐沙班10mg每日一次5周vs依诺肝素40mg每日一次5周全髋关节置换术利伐沙班10mg每日一次5周vs依诺肝素40mg每日一次10–14天，随后给予安慰剂全膝关节置换术利伐沙班10mg每日一次10–14天vs依诺肝素40mg每日一次10–14天全膝关节置换术利伐沙班10mg每日一次10–14天vs依诺肝素30mg每日两次10–14天42008年6月2008年6月n=4541n=2509n=2531n=3149延长疗程方案北美方案主要疗效终点–复合终点所有DVT(近端和/或远端）非致死性PE全因死亡安全性终点:大出血临床相关的非大出血2008年6月欧洲方案延长疗程方案vs短期疗程2009年5月VTE风险出血危险抗凝VTE预防与出血风险之间的平衡依诺肝素40mgod,5周58/15583.7%RRR,basedonrawincidences;ARD(with95%CI):RECORD2,n=1733;RECORD1,n=3153延长疗程预防优于短期预防依诺肝素40mgod,2周81/869发生率(%)9.3%RRR=79%ARD=–7.3%(–9.4,–5.2)p0.00010246810RRR=70%ARD=–2.6%(–3.7,–1.5)p0.001利伐沙班10mgod,5周17/8642.0%利伐沙班10mgod,5周18/15951.1%延长疗程利伐沙班优于延长疗程依诺肝素全髋关节置换术利伐沙班更有效降低术后静脉血栓栓塞事件的发生率总VTE全膝关节置换术利伐沙班更有效降低术后静脉血栓栓塞事件的发生率RECORD3,n=1702;RECORD4,n=192418.9%发生率(%)0510152025依诺肝素40mgod166/878利伐沙班10mgod79/8249.6%RRR=49%ARD=–9.2%(–12.4,–5.9)p0.001欧盟方案(依诺肝素40mg,一日一次）美国方案（依诺肝素30mg,一日两次）依诺肝素30mgbid97/959依诺肝素10mgod67/96510.1%6.9%RRR=31.4%ARD=–3.19%(–5.67,–0.71)p0.012总VTE利伐沙班大出血事件发生率与依诺肝素相当0.3%利伐沙班10mgod6/22090.1%依诺肝素40mgod2/2224p=NS0.1%延长疗程利伐沙班1/12280.1%短期疗程依诺肝素+安慰剂1/12290123发生率(%)0.6%利伐沙班10mgod7/12200.5%依诺肝素40mgod6/1239p=NS发生率(%)0123p=NS0.7%利伐沙班10mgod10/15260.3%依诺肝素30mgbid4/1508p=NS利伐沙班非大出血事件发生率与依诺肝素相当6.0%利伐沙班10mgod133/22095.9%依诺肝素40mgod131/2224024681012延长疗程利伐沙班81/1228短期疗程依诺肝素+安慰剂68/12296.6%5.5%发生率(%)10.5%9.4%利伐沙班10mgod160/1526依诺肝素30mgbid142/15080246810124.9%4.8%利伐沙班10mgod60/1220依诺肝素40mgod60/1239发生率(%)p=NSp=NSp=NSp=NS无需注射，口服不受食物影响无需常规凝血功能监测起效快特点拜瑞妥临床特点小结拜瑞妥产品说明书无需调整剂量10mg，一日一次生物利用度高预防TKR或THR术后VTE的疗效显著优于依诺肝素安全性与依诺肝素相当拜瑞妥首个获批的适应症【适应症】：用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成（VTE）。包装规格•10mg/片，5片/盒拜瑞妥的用法用量按照说明书：推荐剂量为口服拜瑞妥10mg，每日1次，每次1片。如伤口已止血，首次用药时间应于手术后6～10小时之间进行。拜瑞妥说明书疗程髋关节大手术患者：5周膝关节大手术患者：2周拜瑞妥说明书使用疗程肝损害患者肾损害患者脊柱/硬膜外麻醉或穿刺患者老年人拜瑞妥在特殊人群中应如何使用？极端体重患者轻度肝损害（ChildPughA类)的肝硬化患者使用拜瑞妥无需调整剂量Halabietal.,ISTH2007；拜瑞妥说明书拜瑞妥血药浓度(µg/mL)04812162024050100150200250300350健康人群(n=16)轻度肝损害(n=8)中度肝损害(n=8)拜瑞妥10mg时间(小时)肝损害患者如何使用拜瑞妥？中度肝损害(ChildPughB类)的肝硬化患者，如果不伴有凝血异常，可以谨慎使用拜瑞妥拜瑞妥禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者Halabietal.,Blood2006;拜瑞妥产品说明书时间（小时）拜瑞妥血浆浓度(µg/L)04812162024050100150200250健康对照(CrCL≥80ml/min)轻度肾功能损害(CrCL50–79ml/min)中度肾功能损害(CrCL30–49ml/min)重度肾功能损害(CrCL30ml/min)拜瑞妥10mg肾损害患者如何使用拜瑞妥？重度肾损害(CrCL:15-29mL/min)患者应慎用不建议将拜瑞妥用于CrCL15mL/min的患者CrCL:肌酐清除率中度肾损害（CrCL:30-49ml/min）•未合并使用可以升高拜瑞妥血药浓度的其他药物时，无需调整剂量•合并使用可以升高拜瑞妥血药浓度的其他药物时，应慎用轻度肾损害（CrCL:50-80ml/min）无需调整剂量老年人/极端体重/髋部骨折患者如何使用拜瑞妥？极端体重患者使用拜瑞妥：极端体重(50kg或120kg)患者，无需调整剂量。髋部骨折手术患者使用拜瑞妥：暂不推荐在这些患者使用拜瑞妥。拜瑞妥产品说明书老年患者使用拜瑞妥：对老年患者（65岁）无需调整剂量。服用拜瑞妥取出硬膜外导管服用拜瑞妥18小时6小时•无需中断拜瑞妥的服用脊柱/硬膜外麻醉或穿刺患者如何使用拜瑞妥？脊柱/硬膜外麻醉如果实施创伤性穿刺，拜瑞妥给药需延迟24小时。拜瑞妥产品说明书1不建议与：•酮康唑•伊曲康唑•伏立康唑•泊沙康唑•HIV蛋白酶抑制剂（利托那韦）全身用药时合用3谨慎合并使用：•非甾体抗炎药(包括乙酰水杨酸)•血小板聚集抑制剂•其他抗凝药物2谨慎合用氟康唑谨慎合用强效CYP3A4诱导剂：•利福平•苯妥英•卡马西平•苯巴比妥•圣约翰草不建议与拜瑞妥联用或谨慎合用的药物：Kubitzaetal.,JClinPharmacol2006;JThrombHaemost2005;BrJClinPharmacol2007;EurHeartJ2007;拜瑞妥产品说明书拜瑞妥的禁忌症对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者有临床明显活动性出血的患者具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者孕妇及哺乳期妇女拜瑞妥禁用于哪些患者拜瑞妥产品说明书拜瑞妥的未来适应症全球临床研发计划内科急症住院患者VTE预防急性VTE的治疗及其二级预防AF（房颤患者）脑卒中预防ACS（急性冠脉综合症）的二级预防USNationalInstitutesofHealth.ämostaseologie.2007;27:282-289.