胃大部切除术的围手术期的护理

胃大部切除术的围手术期的护理内容提要胃的解剖生理胃大部切除术术式术后并发症围手术期的护理一、胃的解剖位置分区与形态韧带血管淋巴神经胃壁结构1、胃的位置胃中等充盈时大部分在左季肋区小部分在腹上区2、胃的分区与形态2、胃的分区贲门部胃底胃体幽门管幽门窦幽门部幽门部中间沟贲门部—靠近贲门的部分胃底—贲门左上方高出贲门的部分胃体—胃底与角切迹之间的部分幽门部（胃窦）幽门窦—左侧幽门管—右侧角切迹与幽门之间的部分2、胃的形态前壁入口贲门出口幽门续十二指肠接食管上缘胃小弯角切迹2、胃的分区与形态两口入口出口两缘两壁—贲门，接食管—幽门，续十二指肠上缘—胃小弯，凹向右上方，最低处为角切迹下缘—胃大弯，较长，凸向左下方前壁—较隆凸后壁—较平坦3、胃的韧带•胃的韧带胃与周围器官有韧带相连接，包括胃隔韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贵门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。4、位的血管胃的动脉•胃左动脉•胃右动脉•胃网膜左动脉•胃网膜右动脉•胃后动脉•胃短动脉胃的静脉•胃左静脉•胃右静脉•胃网膜左静脉•胃网膜右静脉•胃短静脉•胃后静脉4、胃的血管胃的后面观5、胃的淋巴引流•胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富，并经责门与食管、经幽门与十二指肠交通。胃周淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支分布，淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集。•胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为以下四群：①腹腔淋巴结群；②幽门上淋巴结群；③幽门下淋巴结群；④胰脾淋巴结群6、胃的神经•胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。胃的交感神经来自腹腔神经丛的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，最后的3-4终末支，在距幽门约5-7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。7、胃壁结构胃壁的结构胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的2/3的胃腺为泌酸腺。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子。贲门腺分布在贲门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有G细胞分泌胃泌素、D细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肤类物质、组胺及五羟色胺等。二、胃的生理运动•胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。胃的蠕动波起自胃体通向幽门，胃窦部肌层较厚，增强了远端胃的收缩能力，幽门发挥括约肌作用，调控食糜进入十二指肠。胃腔的容量仅为50ml，但在容受性舒张状况下，可以承受1000ml而无胃内压增高。分泌•胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约1500~2500ml，胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞的分泌成分类似细胞外液，一略呈碱性，其中钠是主要阳离子。胃液的酸度决定于上述两种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血液流速有关。胃液分泌分为基础分泌(或称消化间期分泌)和餐后分泌(即消化期分泌)。基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液分泌，其量较小‘餐后胃液分泌明显增加三、胃大部切除术•定义：是切除胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部，然后行胃肠道重建。①切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌②切除胃体大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少；③切除溃疡本身；④切除了溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌变和慢性溃疡得到治疗。胃大部切除的术式•1、毕Ⅰ（Billroth）式•2、毕Ⅱ（Billroth）式•3、胃空肠Roux-Y术式毕Ⅰ（Billroth）式•胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式•优点操作简单重建接近正常生理状态并发症、后遗症少•缺点球部变形游离困难范围有限多用于胃溃疡毕Ⅱ（Billroth）式•在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。•优点切除范围大吻合口张力低复发率低•缺点生理改变大胃肠道功能紊乱多用于十二指肠溃疡胃空肠Roux-Y术式•十二指肠关闭，屈氏韧带以远10-15cm空肠横断，远断端与残胃吻合，近端与距前胃肠吻合口45-60cm的远端侧吻合。可防止胆胰液流入残胃招致的反流性胃炎胃大部切除术后并发症1)术后胃出血：发生在术后24小时内。为术中止血不底;术后4～6天，吻合口黏膜坏死脱落;术后l0～20天，吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。2)十二指肠残端破裂：多发生在术后3～6天(或1～2天)，临床表现酷似溃疡急性穿孔。预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。纠内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制。3)吻合口瘘：多发生在术后5～7天。须立即手术进行修补，多能成功。4)术后梗阻：输入段梗阻，急性完全性梗阻时，呕吐物不含胆汁;慢性不完全性梗阻时，呕吐物含胆汁，无食物。吻合口梗阻时，多为胃排空障碍，禁忌再次手术。输出段梗阻，呕吐胆汁和食物。5)倾倒综合征和低血糖综合征。是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。A、早期倾倒综合症：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。B、晚期倾倒综合症：性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。胃大部切除术后并发症6)碱性反流性胃炎：三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻。这一并发症非手术治疗效果不佳，症状严重应考虑手术治疗。7)吻合口溃疡：多见于空肠侧。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。8)营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。9)残胃癌：指胃因良性病变施行胃大部切除术至少5年以后所发生的残胃原发性癌。胃大部切除术后并发症围手术期护理一、入院后评估1.健康史：2.身体状况：3.心理社会状况：1、心理护理2、择期手术病人护理1）饮食和用药管理：指导进食和使用药物。2）营养支持：摄入不足者，静脉营养。3）胃酸测定：迷走神经切断者，术前测定胃酸分泌量，包括夜间12小时基础胃酸、最大胃酸及胰岛素试验分泌量。4）瘢痕性幽门梗阻，术前3天开始每晚用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜的水肿；输液纠正水电解质和酸碱平衡失调。5）手术前常规进饮食、插胃管。二、手术前护理三、手术后护理1.常规护理①术后常规吸氧心电监护。全麻未清醒，每半小时监测一次生命体征变化。病人清醒血压平稳后，可延长监测时间。②术后取去枕平卧位，病人清醒血压平稳后可给予半卧位，以减轻腹部刀口张力，减轻疼痛；减轻心脏负担，有利于呼吸和循环；有利于炎症局限于盆腔，防止引起膈下脓肿，减少腹膜对毒素的吸收。③禁食，胃肠减压，减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合。④输液：禁食期间静脉输液，应用抗菌药物预防感染，静脉营养支持，必要时输血或白蛋白，有利于吻合口及刀口愈合。记录24小时出入液量。⑤疼痛的护理：协助病人采取舒适卧位，避免引流管牵拉活动，适当应用止痛药物。必要时应用病人自控镇痛泵。使用过程中要预防并处理可能发生的并发症，尿潴留、恶心呕吐等。⑥饮食护理：术后肠蠕动恢复拔除胃管当日可少量饮水每次不超过30ml，如无不适，第2日可进清流质如米汤蛋汤，每次不超过100ml，每日7—8次。第3日进全量流质，每次可150—200ml。如无无痛腹胀等不适，第4日可进半流质。如稀饭、蛋羹、面条等，每日5--6次。避免食用易产气食物，如豆浆、牛奶、洋葱及过甜食物。以免腹胀。10—14天后如无不适可进软食，经过2周后进普食。进食应注意少食多餐，逐渐恢复正常饮食。⑦活动：鼓励病人早期活动，可促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症。术后生命体征平稳后可床上翻身。24小时后可协助病人床上坐起并作轻微的床上活动。术后第2日可进行床边活动，第3日可在室内活动。活动应根据病人个体差异而定。三、手术后护理2.胃管护理①保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。②观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时理。③置胃管者，应每日给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗，胃手术者冲洗压力宜低，每次20ml。④肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。三、手术后护理3.腹腔引流管的护理①保持腹腔引流管通畅，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。活动时保持引流袋低于引流管出口水平，防止引流液倒流，引起腹腔感染。②观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时理。③每日更换引流袋，严格无菌操作，先消毒引流管口再连接引流袋。4.尿管的护理①保持引流通畅，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。活动时保持尿袋低于耻骨联合水平，防止尿液倒流，引起逆行感染。观察记录尿液的颜色、性、质量。②每日更换尿袋，行尿道口擦洗两次，严格无菌操作。③锻炼膀胱功能，持续夹管间断放尿，病情平稳后及时拔除尿管。三、手术后护理5.静脉营养的护理①营养液应现用现配，配置时严格执行无菌操作。②输液速度不宜过快，以40滴/分为宜，控制在20小时左右输完。输液速度调整不应变化很大。应控制在15%左右，以免血糖波动较大或液体入量变化较大使心脏负荷加重。③输注过程中注意观察患者有无大汗淋漓、面色苍白、手足发抖等症状，监测血糖变化。④输注过程中，需特别注意患者有无气促，端坐呼吸、咳嗽、粉红色泡沫痰等心衰的表现。若发生心衰，须马上通知医生抢救。⑤注意维持液体出入量及电解质平衡特别注意的是低血钾的表现。⑥注意输液血管的保护。浓度较低的3升袋可以经外周静脉输注，应注意观察有无静脉炎发生的迹象。深静脉输注时需注意管道的护理，防止导管性细菌感染。三、手术后护理6.肠内营养的护理①检查营养液的出厂日期、外包装，避免使用过期污染的营养液，增加感染危险，操作前应洗手，并摇匀营养液，开启后，最多放置时间不宜超过24h(冰箱内2℃～8℃)。②营养液温度的控制温度一般为35℃～37℃左右，寒冷季节输液时应先加温输注，可以用输液增温器，夹在输注管道上，通过调节增温器离输入口的距离来调节温度，并且应不断更换位置，以避免局部温度过高。③营养液的输注应遵循循序渐进的原则，浓度由低到高，速度由慢到均匀，输注量由少到多。起步速度为20～40ml/h，每小时增加5～20ml，最终速度可达到80～100ml/h，最大速度不超过120ml/h。总量：第一日可试用500ml，逐日增量500ml，3～4天达到1500～2000ml。三、手术后护理④输注时取头部抬高30°～45°卧位，此卧位保留输注后30min。保持导管通畅，预防堵塞。在持续输注高浓度的营养液时每2～4h用温开水10～20ml冲洗导管1次，体外输注管每24h更换，间歇或输注，每次输注前应用20～30ml温开水冲洗喂养管。⑤.检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。⑥口腔护理：大多数经鼻肠置管的病人，由于缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，所以清醒