脑瘫的康复护理.ppt1

脑瘫的康复护理广西区人民医院概论•定义：脑瘫（cerebralpalsy，CP）指胎儿在出生前到出生后一个月内，由各种原因引起的非进行性脑损伤，表现为中枢性运动障碍及姿势异常，多伴有智力低下、癫痫、行为异常、中枢性视听觉障碍、语言障碍等•脑瘫不是一种单独的疾病，而是一组由脑损伤而导致的临床综合征。•在发达国家的发生率约为千分之二左右，我国约为1.5‰~5‰左右脑瘫的原因•出生前：孕期病毒感染、染色体异常、母亲重度贫血、妊娠中毒症、妊娠用药、胎盘异常等。•围产期：胎位异常、产钳分娩、颅内出血、早产、窒息、核黄疸、分娩外伤等。•出生后：头外伤、感染、营养障碍、持续抽搐等。最常见的原因：窒息、早产、重症新生儿黄疸.按瘫痪部位可分为以下几种•单瘫：单个肢体受累•双瘫：四肢受累，上肢轻、下肢重•三肢瘫：三个肢体受累•偏瘫：半侧肢体受累•四肢瘫：四肢受累，上下肢受累程度相似按运动障碍分类类型发病率病变部位临床表现痉挛型(高张力型)最常见锥体束肌肉僵硬迟缓型（软瘫）见于婴幼儿肌肉过分松软手足徐动型锥体外系不自主颤抖，动作不稳定共济失调型少见小脑肌张力过低，动作不协调痉挛型•肌肉僵硬•可见上肢屈曲，下肢内收或交叉成剪刀姿势•痉挛程度–重度：躯干和四肢处于痉挛状态–中度：静止状态下痉挛状态有所改善，运动时张力增高–轻度：静止状态或容易完成的运动时，肌张力基本正常或轻度增高弛缓型•肌肉过分松软•自主性运动的能力低下•缺乏保护性的头部侧旋转反应，容易发生呼吸道堵塞、窒息的危害•2~3岁后有可能会转为手足徐动型或痉挛型手足徐动型•上肢、手、脚、面部经常有无法自控的颤抖和不自主运动•动作不稳定，走路时摇晃不定•上肢内旋，前臂旋后共济失调型•走路时摇晃不定，平衡性差•往往在出生后6个月或1岁以后才逐渐显露出临床症状按损伤程度分类•一级：行动几乎不受限，无需照顾•二级：行动轻度到中度受限，需要部分协助或使用支具•三级：行动中度到重度受限，需要较多的帮助•四级：无实用性行动，需终身照顾CP严重程度分级轻度中度重度功能能独立生活在辅助下生活完全不能自理活动能力能独立行走，可能需要辅助物能自己驱动轮椅，能极不稳定地走或爬由他人推动轮椅手功能不受限受限无有目的活动智商7070~5050言语能说出完整句子只能说短语、单词无可听认的言语教育能进普通学校在辅助下能进普通学校特殊教育设施工作能充分受雇在庇护、支持下受雇不能受雇小儿运动功能发育•头尾发育规律•近端到远端的规律•总体运动到分离运动的规律•由反射向随意运动发育的规律•由粗大运动向精细运动发育的规律•连续不断地发育规律主要临床表现•肢体瘫痪•肌张力异常–肌痉挛–肌张力低下或交替出现•反射异常•姿势异常•运动协调控制异常伴随症状•弱智，25%轻度，50%轻中度，25%重度•生长发育延缓•牙齿发育不良•癫痫•言语障碍•视力缺陷—斜视、同侧偏盲•听觉障碍脑瘫的特征性临床表现•上肢内收，内旋，手握拳，拇指内收•原始反射异常•腋下扶提起小儿时，两下肢交叉，步行时呈剪刀步态•有不随意运动，精神紧张或有意识动作时明显，安静时减少，入睡后消失•意向性震颤、眼球震颤、醉汉步态……脑瘫的特征性临床表现•脑瘫患者约2/3伴有智力低下，约半数伴有视力障碍，听力障碍，语言障碍，癫痫发作或者情绪，行为障碍等新生儿期表现•主要表现为哺乳困难，哭声微弱，肌张力低下或肌张力增强，新生儿痉挛，原始反射减弱或增强，上肢内收、内旋、手握拳。1~3月婴儿表现1、拇指内收，手紧握拳或上肢内收、内旋；2、不注意看人，不凝视；3、头不稳定，颈不能竖直，头左右摇动；4、俯卧位不能抬头。抬头动作标志抗重力肌的发育情况，正常时2~3个月要抬头45º~90º；5、肌张力低下，全身发硬，躯干硬性伸展或全身发软，非对称性姿势。4~5个月婴儿表现1、不追视，不注意看人，眼不灵活；2、表情呆板不灵活，逗时无反应；3、不会翻身，俯卧位抬头小于90º；4、身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉；5、坐位呈全前倾或后倾；6、手不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物。6~7个月婴儿表现1、见不到手、口、眼协调姿势；2、手抓物很快松开；3、非对称性姿势；4、头背屈，肩后伸，下肢有交叉表现；5、肌张力增强，上肢有时内旋，手握拳；6、原始反射残存。神经系统发育的最高阶段，是最后出现的皮层水平的平衡反应，该反应不仅需要大脑皮层的调节，而且需要基底神经节、桥脑、小脑、脊髓等综合作用才能实现。平衡反应一旦出现，将参与人类的重要运动功能而终身存在。多在翻正反射出现不久开始逐渐出现，6月—1岁逐渐完善。•小儿脑瘫越早治疗越好，最佳时机为一岁以前，治疗的可塑性越大，1岁左右的患儿相对比半岁的患儿治疗疗程要长一些，但也基本可以恢复正常。脑瘫的诊断•有高危因素：窒息、早产、重症新生儿黄疸、低出生体重等。•神经发育异常：反射异常、肌张力异常、姿势异常、运动发育落后。•有脑瘫的临床表现.脑瘫患者的评定•肌张力评定•触诊肌内组织手感紧张、僵硬，对手指的按压有较大抵抗。•被动运动Ashworth分级法进行量化肌力评定•主要是徒手肌力评定法MMT和机械肌力评定法运动能力评定姿势、运动发育的一般规律：•头尾方向发育的规律：头-腰•近位到远位的发育规律：肩-手•联合运动到分离运动的规律：近端-远端分离•由原始反射向随意运动发育的规律：持握反射-主动抓握•由粗大运动向精细运动发育的规律：全手抓握-对指反射评定•儿童反射的发育随着神经系统的发育成熟呈现一定的规律，反映了中枢神经系统发育的成熟程度，是衡量其神经系统发育的一把标尺，是脑损伤判断的客观依据。ADL能力的评价•进食•更衣•个人卫生（洗漱）•入厕•移动•社会交往CP主要康复问题•一、运动发育异常1、主要表现为发育落后3个月以上。2、运动发育与精神发育之间的解离。•二、异常的运动模式Bobath认为，CP患儿不是不能运动，而是存在许多复杂、奇怪姿势和运动。有三个特点：：1、由于脑的正常发育障碍而引起的运动发育迟滞或停止；2、由于上位中枢控制的解除而出现的各种异常姿势和运动模式；3、神经支配紊乱。CP异常运动模式1、四肢、躯干存在非对称性差异；2、只以某种固定的模式运动；3、抗重力运动困难；4、分离运动困难；5、发育不均衡（四肢、左右）；6、肌张力不恒定（异常姿势的肌紧张，姿势变化时肌张力升高、低下与不定）；7、6个月以上患儿残存原始反射；8、有联合反应、代偿运动•三、主动活动受限：–随意功能丧失；–肌张力异常不能维持身体的姿势，没有支撑功能；–痉挛及反射异常妨碍运动的完成；–协调、精细、控制活动丧失。•四、感觉异常1、深感觉异常：空间的位置和空间关系障碍。2、视觉障碍：眼肌障碍（斜视、眼肌麻痹、眼睑下垂、先天性白内障、视神经萎缩、网膜变性、角膜混浊等)所致的手眼协调、图和背影、形状的恒定性、空间的位置和空间关系障碍。3、听觉、运动知觉、触觉、嗅觉异常。•五、高级脑功能异常•言语障碍：要区分是视觉、听觉、味觉、手感觉异常等造成的外部语言障碍，还是大脑思维异常造成的内部语言障碍。–智力低下–缺乏知觉、感觉运动体验：运动障碍影响活动，难以像正常儿童那样到处走动、体验。如果合并智力低下时，更是对外界难以定位。这样具体的体验越少，对外界了解和物品的熟悉程度就越少。•六、日常生活能力低下–肢体运动能力的障碍–姿势的异常–智力的受损–社会心理异常–包括：饮食困难、穿衣困难、体位转换困难、移动困难、用厕困难•七、缺乏社会生活的体验正常儿童2岁以后，能对人和周围事物具有一定的社会认识。而脑瘫患儿由于发育障碍，与同龄儿童接触、游戏的机会少，活动困难，不少事情依靠别人；或因治疗的影响等而缺乏社会生活体验。所以，绝大部分患儿存在人际关系不良，自立、意志表达或传达意见的能力差等问题。脑瘫的治疗康复治疗目的•减轻致残因素所造成的后果；•通过专业化的训练、游戏、文娱活动、集体活动等，促进患儿感觉运动技巧的发展，掌握日常生活活动技能，提高言语、认知和社会生活能力，争取达到生活自理和能够接受正常的教育或特殊教育，为将来参与社会活动、劳动和工作奠定基础。–大脑皮层高位中枢的发育还不完善，缺乏对低位中枢的控制；–随着婴幼儿年龄的增长，大脑发育逐渐成熟；–Bobath技术就是按正常人体运动神经发育的规律逐渐诱导正常的反射和肢体活动出现。康复治疗原则•三早原则：早发现、早确诊、早治疗（6月以前）；•康复治疗与教育相结合，与游戏玩耍相结合；•康复治疗需取得家庭的积极配合；•康复治疗需和药物、手术相结合；•康复治疗需和中医治疗相结合。康复治疗方法（综合性)•运动疗法•作业治疗•言语功能训练•支具和辅助具治疗•药物阻滞•引导式教育•环境和用具的改造•教育和职业训练•社交技能训练运动疗法•Bobath技术•Vojta疗法•理疗–生物反馈治疗–水中运动–功能性电刺激•牵伸治疗•感觉性促进手法Bobath治疗•基本的治疗原则1、异常姿势和运动模式的抑制，特别是对异常紧张性姿势反射的抑制；2、正常姿势和运动模式的促通，特别是对精细动作有高度综合能力的直立反射和平衡反射的促通。1、促进运动功能的发育运动功能的发育的训练方法。（1）头的控制能力训练①痉挛型：②手足徐动型：③弛缓型：④其他：（2）翻身的训练（3）坐位保持训练（4）坐位平衡的训练（5）爬行训练①痉挛型：治疗师将患儿置于仰卧位，再将双手放在患儿头部的两侧，把患儿颈部向上方拉置水平位，并用双前臂将患儿的双肩向下压，以增加向上的拉力，然后用双手抓住患儿的肘关节，将患儿手臂抬高并外翻拉置成坐位，这样可促进患儿的抬起。②手足徐动型：治疗师将患儿置于仰卧位，再用双手抓住患儿的肘关节，将患儿双上肢伸展并内旋，然后稍稍往下压，以增加稳定性。再慢慢将患儿拉成坐位。这样可促进患儿的头保持直立抬高面向前。③弛缓型：治疗师用双手抓住患儿的双肩，并用双手拇指在患儿胸前施加压力用以增加支持力。同时其余四指将肩关节做内收动作，这样可以给患儿较大的稳定性以协助抬头，并保持在身体正中位。④其他：若配合康复训练器械、音乐、玩具等，以听、看、玩的方式训练效果更好。让患儿以手膝位趴在高度适合的滚筒上，用带声响的玩具在其前方逗引他，使患儿头部上下左右的看，还可让患儿趴在治疗球上，双手玩玩具，也能促进其头的抬起。动作完成要点•抑制痉挛，在活动中对抗痉挛•遵循动作发育顺序•诱发平衡反射•控制关键点•注重躯干姿势的稳定Vojta疗法•通过对身体一定部位（诱发带）的压迫刺激•诱导出正常姿势和反射（反射性俯爬、反射性翻身）•抑制异常运动•Vojta法的基本原理–Vojta诱导疗法，是德国学者Vojta博士总结创造的，由反射性俯爬与反射性翻身组成的、诱导出反射性移动运动的促通治疗手法。–通过这种移动运动反复规则地出现，促进正常反射通路和运动，抑制异常反射通路和运动，达到治疗目的。（2）翻身的训练①反射式的翻身：先将患儿头转向欲翻向的一侧，治疗师用一手紧紧固定患儿下颚，另一手在患儿胸骨中部往下压，同时双手用力给予推向胸前对侧的力，这样患儿的躯干旋转带动骨盆诱发出反射式的翻身动作。②腿部控制式翻身：治疗师双手分别握住患儿的踝关节，首先使欲翻向侧的下肢伸展并外展，另一侧下肢屈曲并内收，内旋转到对侧。这样由于双下肢的旋转，带动上身翻转至对侧，就完成了腿部控制式翻身。（3）坐位保持训练坐位时，躯干的控制能力也较好，就可以开始进行坐位保持的训练。①痉挛型：治疗师首先使患儿髋关节屈曲后再坐下，坐下后治疗师用双手将患儿双下肢外展，外旋，并使其躯干前弯以促进髋关节充分屈曲，最后再将患儿膝关节伸展。这时治疗师要不断用语言提示患儿学习独自向前弯腰，以保持坐位。（4）坐位平衡的训练坐位平衡的训练，必须以坐位保持稳定为基础。坐位平衡的训练可选择椅坐位，端坐位或长坐位进行。感觉促进技术•对痉挛型用抑制性手法–如持续关节加压、缓慢牵拉、持续放置、缓慢捏挤、无阻力下缓慢自主活动等•对软瘫患儿可采用强手法刺激–如快速牵拉、挤压、拍打、震动、扣击、擦刷等理疗•功能性电刺激，可以防止瘫痪肌肉的萎缩，促进瘫痪肌肉功能的恢复，适用于软瘫型、手