溶血性贫血的实验室检查

溶血性贫血常用的实验室检查昆医附二院血液科周泽平溶血性贫血定义•各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血叫溶血性贫血。•指骨髓代偿能力足以补偿红细胞的损耗而不出现贫血时称溶血性疾患。溶血性贫血的分类按发病机制分类1.RBC内在因素（遗传性/获得性）RBC膜缺陷：遗传球、PNHRBC酶缺陷：G-6PD缺乏症珠蛋白异常（肽链不平衡）：海洋性贫血、异常血红蛋白病2.RBC外在因素（获得性）免疫性溶贫:AIHA、新生儿溶血症、药物诱发红细胞相关抗体机械损伤性：DIC、TTP、人造瓣膜感染：疟疾物理因素：灼伤毒素：蛇毒脾亢:单核巨噬细胞功能亢进溶血性贫血的分类按溶血发生部位分类（RBC破坏场所）•血管内溶血：RBC在血管内破坏–见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、PNH•血管外溶血：RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏–AIHA，遗传性球形细胞增多症溶血性贫血第一步确定是否有溶血（筛查检测）–1.红细胞破坏增加–2.红细胞代偿性增生第二步哪一类溶贫（病因检测）一、溶血性贫血的筛查检测（一）、红细胞破坏增加1.RBC寿命测定51Cr同位素标记•参考值：25~32天•半衰期15天，说明有溶血存在2.血浆游离血红蛋白测定（plasmafreehemoglobin）【参考值】：50mg/L【意义】：血管内溶血时明显增高血管外溶血时正常或轻度升高3.血清结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）【参考值】：0.7～1.5g/L【临床意义】：•Hp减少，提示溶血存在，血管内溶血时显著减低•Hp增加，提示急慢性感染、恶性肿瘤、创伤、风湿性关节炎、SLE等•鉴别肝内外阻塞性黄疸–肝内阻塞性黄疸显著减少或缺乏–肝外阻塞性黄疸正常或增高4.尿含铁血黄素试验（Roustest）肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢成含铁血黄素。当细胞脱落至尿中，铁离子在酸化的低铁氰化钾溶液中生成蓝色的铁氰化铁，显微镜下尿沉渣可有深蓝色物质出现，即为阳性。【结果判定】阴性【临床意义】见于慢性血管内溶血，如PNH5.血红蛋白尿测定（hemoglobinuria）•血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离血红蛋白量超过1000mg/L时出现酱油色尿【结果判定】阴性【临床意义】溶血时阳性6.血浆高铁血红素白蛋白试验（methemalbumintest）血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，接着分解为高铁血红素，后者与白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白【结果判定】阴性【临床意义】见于各种原因所致的严重血管内溶血7.外周血红细胞形态改变裂细胞schistocyte（红细胞异形症poikilocytosis）系指红细胞发生各种明显的形态学异常改变而言。红细胞可呈梨形、泪滴性、新月形、长圆形、哑铃型、逗点性、三角形、盔形，以及球形、靶形等。见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，如微血管病性溶血性贫血如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征等。也可见于严重烧伤病人。8.血清胆红素（TBIL）增高，已非结合胆红素（间接胆红素，IBIL）增高为主【参考值】TBIL0~1.2mg/dl(0~20.5ummol/L)IBIL0~0.8mg/dl(0~13.7ummol/L)【临床意义】提示溶血8.血清乳酸脱氢酶【参考值】80～220U/L【临床意义】提示溶血（二）、红细胞代偿增生•红细胞大小不均•网织红细胞增多•外周血见有核RBC•骨髓红细胞系统增生明显活跃，形态异常–细胞嗜多色性–出现嗜碱点彩红细胞–出现豪－乔小体–出现卡波环红细胞大小不均anisocytosis红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。反映骨髓中红细胞增生明显旺盛。见于增生性贫血，而在巨幼细胞贫血中尤为明显。MDS中也可见。嗜多色性红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是未完全成熟的红细胞，体积较正常红细胞稍大，胞质呈嗜碱性着色的物质为少量残留的核糖体、线粒体等成分。其增多反映骨髓造血功能活跃，红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血，尤以急性溶血性贫血时为最多见。嗜碱性点彩细胞内见到散在的大小和数量不一深蓝色颗粒。点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞，有时与嗜多性并存。多见于铅中毒及骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫。染色质小体又称豪－乔小体，为紫红色圆形小体，是核染色质的残留部分。常见于骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫等卡波环（Cabot)一种紫红色成圆形或8字形细线状环。可能是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性所致。常与染色质小体同时出现，见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等。有核红细胞有核红细胞即幼稚红细胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能见到，在出生一周之内的新生儿外周血中可见到少量。见于：①各种溶血性贫血②红白血病③髓外造血④骨髓转移肿瘤二、哪一类溶血性贫血？(一)红细胞膜缺陷的检验红细胞渗透脆性试验红细胞孵育渗透脆性试验酸溶血试验蔗糖溶血试验蛇毒溶血试验CD55,CD59检测1.红细胞渗透脆性试验【原理】是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗能力。主要取决于红细胞表面积与体积之比。表面积大而体积小，对低渗盐水抵抗力大（即脆性较小）。反之，抵抗力较小（即脆性较大）。【参考值】开始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL【临床意义】（1）脆性增高遗传性球形红细胞增多症（开始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即开始溶血）（2）脆性减低小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血2.红细胞孵育渗透脆性试验【原理】37℃孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高【参考值】未孵育50%溶血4.0~4.45g/L孵育50%溶血4.65~5.9g/L【意义】脆性增高遗传性球形红细胞增多症脆性减低缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)•一种后天获得性血细胞膜缺陷的克隆性疾病，临床上可表现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等，有时可出现骨髓衰竭。•大多数PNH患者异常克隆与正常造血并存，使本病的诊断和发病机制的研究受到限制。•PNH患者红细胞膜表面缺乏加速衰变因子（DAF，CD55）反应性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）等，使红细胞对补体敏感而溶血。•上述3种蛋白都经糖基化磷脂酰肌醇(GPI)连接在细胞膜上，称为GPI锚连蛋白。GPI锚连蛋白缺失是由于体细胞发生X连锁的PIG-A基因突变造成的。3.酸溶血试验(Ham试验)【原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加，在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，经37℃孵育后红细胞发生溶血。【临床意义】正常人阴性，阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。该法敏感性较高。特异性高。Ham试验PNH不同时间尿样4.蔗糖水溶血试验【原理】蔗糖离子浓度低，增强补体与红细胞结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进入红细胞而致溶血。【临床意义】正常阴性。PNH本试验常为阳性。可作为PNH筛选试验，阴性可排除，阳性应作Ham试验。5.蛇毒溶血试验【原理】蛇毒因子是种溶血因子，能直接激活补体C3，激活补体系统，造成溶血。【参考值】溶血度5%【临床意义】阳性提示PNH。6.CD55CD59检测【原理】CD55，CD59是补体调节蛋白，具有GPI锚定蛋白作用。PNH患者红细胞和粒细胞上GPI锚缺陷，无法结合在细胞膜上，导致对补体敏感，容易发生溶血。【参考范围】外周血中CD55，CD59阴性红细胞和中性粒细胞均5％【临床意义】PNH患者该类细胞10％PNH诊断1.初筛试验–血管内溶血的特点：–血浆游离血红蛋白增高，结合珠蛋白(Hp)降低，血红蛋白尿及尿中出现含铁血黄素等2.诊断试验酸化血清溶血试验(Ham’s试验)、蔗糖溶血试验、蛇毒因子溶血试验等3.特异的诊断PNH的实验方法–CD55和CD59检测：用双色荧光流式细胞术检测PNH患者红细胞膜上的CD55和CD59，当PNH患者的CD59阴性细胞占3％以上时即可检出（二）红细胞内酶缺陷的检验1.自身溶血试验及纠正试验【原理】细胞内酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G-6PD、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，红细胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。在温育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正物，看溶血能否纠正。【参考值】正常人轻微溶血，溶血度3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血度1%。【临床意义】1）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏症、蚕豆病溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分纠正。2）丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不能纠正，加入ATP能纠正。（三）异常血红蛋白的检测血红蛋白电泳检测【参考值】正常成人电泳图谱显示4条区带，最多的是HbA,少量HbA2，再后为两条两更少的红细胞内的非血红蛋白成分（NH1、NH2）。【临床意义】有异常血红蛋白区带见于海洋性贫血、异常血红蛋白病(四)自身免疫性溶血的检验1.抗人球蛋白试验(Coombs’test)【原理】红细胞的膜电位使两个红细胞间保持一定距离。不完全抗体IgG分子较小，无法连接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。用正常人血清免疫家兔，获得抗人球蛋白血清。抗人球蛋白是完全抗体，可与多个红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象，称为抗人球蛋白试验阳性。直接抗人球蛋白试验：检测红细胞表面结合有不完全抗体。间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体。抗人球蛋白IgG不完全抗体RBC将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂病人血清RBC抗IgG【参考值】正常人直接、间接均抗人球蛋白试验均阴性【临床意义】1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等2）AIHA大多为IgG（温抗体型37℃条件下作用最强），少数为IgM(冷抗体型4℃条件下进行试验)3）间接试验主要见于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。（五）冷凝集试验【原理】机体存在抗自身红细胞抗体，在低温时与相应抗原结合，使红细胞凝集，特别是在4℃时最强烈，但温度升高到37℃后凝集消失，称为冷凝集试验。【参考值】效价1：40【临床意义】某些AIHA，传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤等可阳性。动态检测，凝集效价增高4倍以上较有诊断价值。溶血性贫血的检测1.是否为溶血性贫血2.区分溶血部位3.溶血原因诊断学习重点Coombs’试验、酸溶血试验、渗透脆性试验等的临床意义思考题1.哪些实验室检查主要提示血管内溶血？