循证医学(系统评价)

1临床科研设计一、原则：1.随机randomization化：包括随机抽样（待研究目标人群每个个体都有相同机会被选为研究对象）和随机分配（每个研究对象都有相同机会被分配到实验组或对照组）。1）常用随机分配方法：简单随机法；分层随机法；区组随机法；半随机法。2.设立对照controlling：主要目的为减少或消除非干预因素对治疗结果的影响，便于评价干预措施的真实作用。1）常用对照方式：安慰剂对照；空白对照；剂量-反应对照；阳性药物对照；外部对照；历史对照。3.盲法blindness：研究者或受试者都不知道研究对象的分组情况和所接受的是试验措施或对照措施。目的是避免被研究对象及观察者主观因素的影响，在揭盲前一直隐藏随机方案，保证随机方案在治疗和观察阶段的坚持和施行，以准确测量干预措施的效果。1）常用盲法：单盲法；双盲法；三盲法。揭盲病例＞20%意味双盲失败。二、常用方法：1.实验方案分级：级别研究者主动干预对照研究性质主要包含种类前瞻性回顾性一级√同期√√×随机对照试验、半随机对照试验、交叉试验二级×√√×队列研究、前后对照试验、非随机对照研究三级×√×√病例对照研究、横断面研究四级×××叙述√临床病例分析、个案总结、专家评述2.随机对照试验RandomizedControlledTrial：前瞻性研究，研究者可主动控制暴露因素，以减少选择性偏倚、测量偏倚、失访偏倚、混杂偏倚等最常见的系统性误差。被公认为临床防治性研究的最优设计方案。1）设计模式：2）设计原则：严格贯彻随机、对照与盲法；对试验组和对照组要同期观察；要有严格的诊断标准，统一的纳入和排除标准、剔除标准；要有统一的观察指标，观察者应用这些指标应有一致性,对仪器设备、试验试剂和方法要有严格的质控；观察期要有足够的长度。3）主要缺点：如果设计不当如进行试验的药物未经过严格认真的临床前研究，剂量、疗程不合理，对照措施不恰当，会给病人带来不利的后果，有损医德；纳入、排除标准过分局限，其结论的外延性受到限制；需要严格的组织管理措施，对参加者科研、业务素质、参加单位的设备条件要求较高，可行性常常受到限制。4）结果表示：3.交叉试验Cross-overTrial：1）基本方法：开始进行试验时，将研究对象随机分成两个组，经过第一阶段治疗效应期以及消洗期(washout)后，互相对换治疗方案，最后统一评价治疗措施的结果。消洗期的长短取决于第一种治疗措施疗效持续的时间以及在机体内（药物本身及其代谢产物等）残留的时间,应不短于试验药物的５个半衰期（95%给药消除）。组别结果有效结果无效合计试验组aba+b对照组cdc+d合计a+cb+dN研究的目标人群研究的对象合格的研究对象自愿参加试验的合格研究对象随机分配对照组阴性结果阳性结果试验组阴性结果阳性结果拒绝参加试验的合格研究对象不合格的研究对象2）优缺点：优点：在同一个体进行两种方案的比较可消除个体差异，因而可减少样本含量；缺点：难以确定精确而合理的消洗期，过长或过短都会给患者带来不利的影响。4.队列研究Cohortstudy：对接受某种暴露因素与未接受这种暴露因素、并且不具备某种结局的人群进行随访，观察这种结局的发生是否与接受某种暴露因素有关。这种研究方式称为队列研究。又称为定群研究，群组研究。特点是因在前、果在后，对暴露因素虽然不能主动控制，但是可以相对精确地进行测量。1）分类：前瞻性prospective队列研究；回顾性retrospective队列研究。2）应用：用于疾病病因学研究及预后研究，和不能主动控制干预措施的治疗学研究。3）优缺点：优点：对观察对象和测量指标可以相对准确地量化，计算人群发病率与相对危险度，论证强度较高；缺点：需要良好的组织管理和人力物力投入，观察周期长，人口流动等多种原因可造成过高的失访率。*发病率incidence：在特定时间段内，新发病病例数与该观察期内暴露于发生该病危险的全部受检查人数之比。需要对人群进行前瞻性观察才能确定。是精细反应疾病发病速度的重要指标。*患病率prevalence：对某种口腔疾病在某时间点、某特定人群中进行测量时，该病新老患者总数占该人群总数的比例。*死亡率mortalityrate：描述致死性口腔疾病严重程度的硬指标。为某时间段内死于该病总病例数与该时间段内受调查人数。标准化死亡率更具可比性。*病死率fatalityrate：某病在一定时间内死亡人数与该时间段内受调查该病患者总人数之比。用于不同致死性疾病严重程度的互相比较。*生存率survivalrate：某病在一定时间内生存人数与该时间段内受调查该病患者总人数之比。用于不同方法或措施治疗效果的互相比较。5.病例对照研究case-controlstudy：对已知具有某种结局的研究对象，与一直没有这种结局的研究对象相比较，探讨与这种结局相关的因素。属回顾性研究，由果导因。1）分类：成组比较groupcomparison：据事先制定的纳入标准选择病例与对照；配比比较matchingcomparison：据重要因素（如年龄、性别）为每个病例选择＞1个对照，以增强病例组与对照组可比性，控制混杂因素。2）应用：探讨疾病发生的可疑危险因素；为更深入病因学研究提供线索；评价筛检措施、治疗效果。3）优缺点：优点：适于罕见、疑难病例的病因学研究；易组织、实施，可行性高；缺点：偏倚因素多，论证强度低。6.横断面研究Cross-sectionalstudy：某一时间点进行的对人群某种疾病的患病状况及影响因素的调查研究，又称为现况研究或现患病率研究prevalencestudy。可有人群普查，抽样调查等方式。*口腔疾病负荷：从群体角度对口腔疾病发病情况极其严重程度的测量和描述。准确测定口腔疾病负荷，便于与全身其他各种疾病负荷相比较。对各种口腔疾病的严重性作比较，有利于确定口腔疾病防治的重点。对特定时间、人群、地区的口腔疾病负荷准确评价和再评价，是筛选最佳防治措施的必要手段之一。7.描述性研究Descriptivestudy：对某疾病状况、治疗措施疗效、可以致病因素及其引发疾病的描述，均缺乏对照或良好的科研设计，难以应用统计学进行推断，简单易行而论证强度差。2病因学研究与评价一、病因cause：指外界客观存在的生物的、物理的、化学的、社会的等有害因素，或者人体本身的心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体，在一定的条件下，可以引起致病效应的这类因素。1.病因学：研究致病因素侵袭人体，在内、外环境综合影响下引起人体发病及其发病机制的科学。2.致病因素网：疾病的发生受多种因素的影响，这些因素相互交错，各有前因后果，这种错综复杂的联系构成一个致病因素网。3.直接病因proximityofcause或主因：只有该病原体入侵人体，才能引起疾病，称直接病因或主因，也称为必备病因（necessarycause）,具有特异性。如病菌和相应的疾病。4.间接病因remotecause：为发病有关的间接因素，它们的存在能促进发病。例如居住条件差，营养不良，社会经济环境的恶劣，心理和精神的刺激等等，均可能导致机体功能失调，增加患病的易感性。这种内外环境的不良因素，即称间接病因。5.危险因素riskfactor：在一群体中，由于某一因素的存在，使有关的疾病发病率增高；而当其被消除后，又可以使疾病的发病率降低。这种与发病率消长有关的因素，就称之为危险因素。6.致病因素网webofcausation：多种危险因素在个体内并存，就有可能发生体内的交互作用，从而使发病率大大地提高，这些危险因素就形成了所谓的“致病因素网”;如：高胆固醇血症、高血压、吸烟并存成“网”的患者，其发生冠心病的危险性远较没有这些因素，或只有一种者为大。7.病因学研究：特殊病例中发现病因假说→回顾性对照初验病因假设→前瞻性研究证实病因→实验病因学研究或干预性研究。8.病因因果相关性强度判定指标：暴露因素发病（事件）合计+—阳性队列（E）aba+b阴性队列（𝐄）cdc+d合计a+cb+dN1）相对危险度relativerisk,RR：为暴露组与非暴露组两个发病率的比值RR=[a/(a+b)]÷[c/(c+d)]。还应计算95％可信区间，当RR的95％可信区间不包括1.0时，则表明待研病因因素与待研疾病相关。2）归因危险度或特异危险度attributablerisk,AR：为病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者的发病，是排除了对照组本身发病率之后，为被研究的病因引起疾病的净效应。AR=[a/(a+b)]-[c/(c+d)]。3）暴露组的病因学分数：是病因暴露组发病率减去非暴露组发病率后的差值，再除以病因暴露组的发病率，所得商数值，即为暴露组的病因学分数。其意义表示病因暴露组这部分患者确为该病因所致。EF暴露组=[a/(a+b)]−[c/(c+d)]a/(a+b)=(RR-1)/RR4）总体的病因学分数：将病因暴露组的EF乘以病因暴露组发病人数与患者总数之比[a/(a+c)]所得的值，它表示在总体的发病者中，这一部分患者确实与被研究的病因有关。EF总体=[(RR-1)/RR]×[a/(a+c)]5）比值比oddsratio，OR：在病例-对照研究中，由于不可能得出发病率，只能用比值比表示因果相关性。OR=ad/bc。暴露因素病例组对照组合计有暴露史（＋）aba+b无暴露史（—）cdc+d合计a+cb+dN二、病因学研究设计方案：设计类型性质可行性论证强度SR系统性回顾前瞻性好++++随机对照试验前瞻性较差++++队列研究前瞻性好+++病例-对照研究回顾性好++横断面调查研究断面性好+叙述性研究前瞻/回顾好±1.随机对照试验RCT：特点:以人为对象;人为干预措施;有统一的诊断标准及纳入排出标准；试验研究对象随机分组；统一使用标化干预措施；避免沾染和干扰；盲法评定结果。1）试验组：接受病原因子刺激；对照组：不接受病原因子刺激；在病因研究中的论证强度：最强。2）优势：减少偏倚。随机分配可消除己知和未知混杂因素的影响；研究者对干预因素可准确地按照试验设计进行测量；盲法测量可消除观察者与被观察者主观因素的影响。3）可用于研究某种治疗措施的不良反应。4）缺点：RCT在病因学研究中的可行性较差。2.队列研究Cohortstudy：1）优势：前瞻性，准确的测量暴露因素与疾病；能确定致病因素与疾病的先后关系；可行性强；论证强度仅次于RCT；2）缺点：致病因素不能为研究者控制，研究时间较长，对人力、物力、财力的要求高。尤其是发病率低、潜伏期长的慢性病。3.病例对照研究Casecontrolstudy：回顾性；确定病例与对照后，比较暴露比值；不能确定暴露因素与疾病的先后关系；只能使用ＯＲ分析危险性；可能偏倚因素:回忆偏倚、选择偏倚、测量偏倚、患病率－发病率偏倚等；在病因研究中的价值：弱。常用于少见疾病、潜伏期长的疾病的研究。4.横断面研究Cross-sectionalstudy/Prevalencestudy：现况调查:可调查暴露于危险因素的情况：宿主(生活习惯、心理，遗传因素)；环境（自然环境，社会环境）；可用RR来表示危险因素的联系强度。可结合病例对照研究、队列研究、干预研究等。可能偏倚因素:应答偏倚、回忆偏倚、测量偏倚等在病因研究中的价值：弱。5.描述性研究：提供线索，在病因研究中作用最差。1）个案调查caseinvestigation：指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。病例可以是传染病患者、非传染病患者或病因未明疾病的病例。它的调查数是“l”，可以是一个患者、一个家庭或一个疫源地等。个案调查一般无对照，亦无人群有关变量的资料，不宜用来分析变量与疾病的关系，因而在病因研究方面作用不大。2）病例报告(casereport)：是临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。借此新出现的或不常见的疾病或疾病不常见的临床表现，能引起医学界的关注，从而可能形成某种新的假设。它是临床医学与流行病学的一个重要连接点。是识别一种新的疾病或暴露的不良反应的第一个线索，但易发生偏倚，不能