基于医嘱系统广泛应用临床路径--讲课版

基于医嘱系统广泛应用临床路径北京大学人民医院赵越利益相关集团•卫生局领导•院领导•相关处室（信息中心、医保办、护理部）•科主任•医护人员做事成败的心力力线评估•韩信背水一战•吴越同舟共济•项羽刘邦推翻秦朝•项羽刘邦之争•陈涉起义调整心力力线•磁场下原子的正负极排列整齐•孔子的“见不贤而内自省也”；曾国藩的“逐日检点”3884219338180931794813236050001000015000200002500030000350004000045000北京大学人民医院中山大学中山眼科中心济宁医学院附属医院北京大学第三医院上海市第一人民医院试点医院纳入临床路径病例数（2009-2011年）——中国临床路径第3期（2012.8）医院名称病种和分路径数排序北京大学人民医院18431北京大学第三医院1562郑州大学第一附属医院1343江苏省镇江市第一人民医院1284福建医科大学附属厦门第一医院1165山东省滨州医学院附属医院1096浙江大学医学院附属第一医院957河南省人民医院808大连市中心医院779贵州省遵义医院7310进入路径总数前五位的部级试点医院（2009-2011年）——中国临床路径第3期（2012.8）北京大学人民医院2010年四季度到2012年底数据时间出院病人数入路径数入径率%2010年第四季度12419276422.32011年521893607869.12012年588054914083.6合计1234138798271.3临床路径定义•临床路径（clinicalpathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。为什么要实行临床路径？•临床路径是质量管理的工具•临床路径是质量控制的工具•保证病人安全的工具•为病种付费做准备临床路径是质量管理的工具•临床路径是贯彻循证医学证据的工具•临床路径是贯彻诊疗常规的工具临床路径是质量控制的工具•分析变异原因进行质量控制•分析诊断字典通过医院自备填写诊断名称进行质量控制•分析手术和操作字典通过医院自备填写手术和操作名称进行质量控制•分析待建路径名称进行质量控制负性事件的概念•医务人员导致病人的损害•可以导致死亡•可以导致终生残疾•损害可以恢复•损害可以是一过性•住院时间延长•费用增加保证病人安全•人总是会犯错误的•出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身因素占比例较低•解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行者•鼓励负性事件的主动上报，发现问题并解决问题美国的资料住院中有3.70%发生不良事件住院中有1.85%发生可以避免的不良事件住院中有0.50%发生了导致死亡的不良事件也就是说，美国每年发生了120,000本可以避免的死亡2009年全国入院13250万人(66.25万人)HarvardMedicalPracticeStudy,1991美国的资料1984年纽约州：2.9%的住院病人发生不良事件，其中58%是可以避免的1992年科罗拉多和犹他州：3.7%的住院病人发生不良事件，其中53%是可以避免的美国每年有超过3360万人住院，其中发生44000至98000可以避免的死亡。美国每年由于卫生服务错误造成的可以避免死亡的成本为170-290亿美元澳大利亚的资料•不良事件发生率14-16%；其中50%是可以避免的。QualityinAustralianHealthcareStudy,1995澳大利亚资料1125名病人中发生414起严重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室间在严重不良事件方面没有差别AustinHospitalstudy1998-99英国的资料英国每年因医学差错造成死亡约40,000，是仅次于癌症和心脏病的第三种死亡原因UniversityCollegeLondon,1999英国的资料•在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为10.8%(分别为500和514)其中50%是可以避免的26%一般内科19%外科28%整形外科18%产科2000年的数据台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年排序2004年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致的伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9%101110输血血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（2004年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%医生差错35%可以被药剂师纠正35%ofdoctorsmistakescanbecorrectedbyapharmacist药剂师的错误12%可以被护士纠正12%ofpharmacistmistakescanbecorrectedbyanurse护士是医嘱执行的最后执行者，护士的差错如何纠正？Asthelastorderexecutor,howtocorrectnurse’smistake?医生/Doctor药房/Pharmacy护理/Nursing护理质量护理工作中的差错临床路径有可能预防那些不良事件•某种药物连用7天的故事•复杂先心术前未查血气•外科病人术后用止吐药付费制度改变•按项目付费•DRGs(diagnosisrelatedgroupssystem)付费制度•单病种付费制度•三者区别•[e-mail]•13910221278DRG可以用于•管理工具•决定资金支持的工具CMI值DRG组数北京安贞医院北京市上地医院北京小汤山医院北京朝阳医院二级综合医院平均水平三级综合医院平均水平DRG管理功能技术力量较为全面的三级医院三级综合医院缺失专业和低分专业数量（2010）2010年三级医疗机构时间效率和费用效率分布图DRG付费功能•七十年代开始•目前三十多国家地区应用•核算成本•一个地区应用•400-600个病种CMI值北京安贞医院图11评价医院治疗疾病范围和技术难度分布诊断相关组的原则•每个诊断相关组具有：临床灵敏性、费用相近•总体上，各诊断相关组具有：包容性、相互排次性病例组合（casemix）根据“病例的混合”拨款假定：所有病人的疗程可以定性分类病例的加权指数：一般病人=1越复杂的病人加权指数越高加权指数根据DRG的标准Australianversion:ARDRG4.1病例组合分类•分为661个诊断相关组，23个主要疾病类别，例如：产科、神经系统•相似临床病程+相似成本•考虑到并发症和合并症•不同的复杂程度Australianversion:ARDRG4.1如何编码？•每个病人住院后，每份病历全使用“编码”记录服务项目•用国际疾病分类标准来诊断•手术编码、并发症编码、年龄等•分类后定为DRG•住院病人被分为23个主要诊断类别如何编码？•再被分为外科病人或内科病人•手术病人再按手术种类分组•内科病人按主要诊断分组•根据年龄、性别（某些疾病）•添加并发症和合并症的记录•记录出院情况（存活或死亡）慢性阻塞性肺部疾患•男性，55岁，住院9天•ICD10AM主要诊断J441慢性阻塞性肺部疾患急性恶化，非特异性，无并发症•DRGE65B慢性阻塞性肺部疾患，无并发症或合并症权重0.91平均住院日：4.3天，范围：1-13天慢性阻塞性肺部疾患合并糖尿病•ICD10AM主要诊断J441慢性阻塞性肺部疾患急性恶化，非特异性•附加诊断E1192型糖尿病完全控制，没有增加权重相同DRG如果E1162型糖尿病未能控制•DRGE65A慢性阻塞性肺部疾患急性恶化有合并症或并发症权重：1.52平均住院日7.4天，范围：2-22天慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病•ICD10AM主要诊断J440慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染•附加诊断1214心肌梗形成1460心博停止•DRGE65A权重1.52慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病和支架•ICD10AM主要诊断J440慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染•附加诊断相同1214+1460•主要服务3531003单个支架•DRG901Z与主要诊断无关的范围或手术权重3.02平均住院日：9.7天部分服务的DRGs和权重•男性绝育：0.315•关节内窥镜检查：0.538•10岁以下败血病：1.512•颅外血管手术：2.966•主要头颈部手术5.595•主要胸部手术：6.233•骨髓移植：6.256•婴儿住院，小于750克：20.190•肝移植：26.697DRG付费功能•使用DRG付费后的变化•规定机构出院人数•规定机构收治患者疾病难易程度•确定罚责怎样实施临床路径？•确定实施临床路径总方针•明确谁是路径制作、使用的主体•根据DRG思路确定临床路径方向•路径制作三阶段•信息支持，满足客户需求拥有完整四大模块的临床路径系统学习型临床路径管理应用系统整合医嘱的临床路径应用模块全程变异轨迹追踪管理模块临床路径评价改进模块智能化临床路径辅助生成模块－可全员追踪－可全程追溯－可科学统计－可全面分析－可切实操作－可个体纠正基于医嘱系统的临床路径谁是路径制作、使用的主体？•路径字典制作——临床医生•路径实施——临床医生•病种选择——临床医生根据DRG思路确定临床路径方向•完备的信息系统——尽量依赖信息系统•全部病种——加大路径使用覆盖面•主要诊断——代表疾病难易程度，建立诊断字典•手术和操作——代表疾病难易程度，建立手术和操作字典•并发症和合并症——代表疾病难易程度，尽量少出路径现状出发－流程－路径-路径应用－总结－修正（基于现状、边应用边总结、持续改进）24个路径卫生部医政司调研项目市医保单病种付费病种科室申报完成规定动作254个DRGs试点组9303病例1034个诊断名称521个路径全员入组每天新增医嘱对照表•通过选择完病人后，在报表中可以看到医生新增的医嘱是否是路径中的医嘱。如果新增医嘱中有路径医嘱，则做对应并将对应的医嘱设置为红色。通过路径开医嘱个体纠错短信•11月28-12月3日（上周）综合外科临床路径中新增医嘱与当日路径模版医嘱相同的条目数如下：罗卫民4151901/11条/刘岩李广学。请督促医生尽量从路径模板中选择医嘱，如有疑问请电话联系。通过临床路径开医嘱比较短信•主任您好！上周（5.21-5.27）眼科，所有医师所开医嘱按照路径中医嘱数/全部医嘱数统计如下：梁建宏22%（43/200）、赵明威58%（25/43）、石璇66%（727/1110）、尹虹66%（208/316）、于文贞67%（1134/1688）、元力67%（43/64）、吴慧娟74%（1110/1491）、王凯82%（311/380）、李明武83%（33/40）。请查找原因，尽量从路径中开医嘱临床路径完成情况个体纠错短信模板•11月28-12月3日（上周）综合外科出院3人，其中进入正式路径2人，完成路径1人。进入正式路径但没有完成路径的有1人：罗卫民4151901刘岩/李广学。应该进正式路径，但是走待建路径的0人。请督促医生改进，如有疑问请电话联系提前完成路径个体纠错模板•呼吸科主任：您们好！2012年7月30日至8月5日，下列出院病例为完成路径病历，但路径只运行一天，影响临床路径质量，其中：4167350/穆新林林则行/17天/1天。•目前已列入质控周报管理待建路径管理•2月4日-2月10日呼吸科出院36人，其中3人没有进入路径管理，包括：董