焦虑障碍的认知行为治疗-新

焦虑障碍的认知行为治疗焦虑障碍•广泛性焦虑•惊恐障碍•恐惧症，包括场所恐惧症（广场恐惧症）、社交恐惧症（社交焦虑）和特定恐惧症•强迫症•疾病焦虑障碍•急性应激障碍和PTSD人类为什么会患焦虑障碍——认知行为治疗的观点•进化的观点•焦虑和恐惧•“…人们更可能将情景解释得比实际情况更危险是因为他们自己特定的、过去习得的假设和信念。”——Beck，1985焦虑反应•情景（或事件）•情绪•认知•生理•行为发病机制•素质因素•促发因素•维持因素•保护因素焦虑障碍的认知理论•对外在危险的夸大，对自身应对能力的低估；•焦虑障碍的危险主题反映在患者的焦虑图示（信念和假设等）和负性自动想法中；功能失调的图示•图示——认知结构：情绪障碍的图示理论关注的是这些结构的内容：信念和假设；•核心信念在性质上是无条件的、绝对的关于自体、他人和我们生活的世界的核心结构（我是脆弱的；我毫无价值的)，而且默认是事实；•假设是条件化的（如果…就…；只有…才…）功能失调的图示•适应不良的图示：僵硬，刻板，具体；•图示的内容和特定的焦虑障碍相关；•功能失调的图示可能来源于早期经历，但不一定总是如此。•假设和规则影响个体对情景所做的结论及其行为应对，进而维持和加重焦虑。负性自动想法•激活的图示的表层认知；•对特定事件的解释或评价，与特定的情绪和行为相联系；•负性自动想法导致焦虑还是维持加重焦虑？负性自动想法•负性自动想法：a.当下没有注意到；b.以言语或画面的形式；c.当下信以为真。•担忧（worries）：a.一系列的充满负性情绪的想法；b.目的是解决问题；c.以言语形式为主。•强迫想法（obsessions）:a.持续时间比担忧短；b.自我不一致；c.表现为冲动、渴望或想法。•负性自动想法和担忧都是对事件的评价，而强迫想法一种侵入性的心理体验，是评价的对象。认知偏倚（认知歪曲）•焦虑图示一旦被激活，就会导致信息处理过程的偏倚：•武断推论；•以偏概全；•过度泛化；•夸大/贬低；•个人化；•灾难化；•读心术；行为的作用•个体为了应对威胁而采取的认知和行为策略目的都是为了避免危险，缓解焦虑的；•但许多这样的策略都是适得其反的：维持对（所认为的）危险的关注，无法推翻功能失调性的想法和信念——安全行为；•安全行为在维持和加重焦虑上起着非常重要的作用安全行为•安全行为加重躯体症状；•“死里逃生”效应；•“高度警觉”，寻求保证等增加了接触与危险相关的信息的机会，尤其是相互矛盾的信息，强化功能失调性信念，加重焦虑；•自我实现的预言。行为治疗的理论基础•IvanPavlov的经典条件作用非条件刺激(US)食物非条件反应(UR)唾液分泌中性刺激(CS)节拍器警觉反应回头，竖耳非条件刺激食物唾液分泌中性刺激(CS)节拍器+条件刺激(CS)节拍器条件反应唾液分泌行为治疗的理论基础IvanPavlov的经典条件作用•情绪反应特别容易通过经典条件作用而习得•B.F.Skinner操作性条件作用正性强化负性强化惩罚消退行为治疗的理论基础操作性条件作用负性强化1.一个行为的发生；2.随着这个行为出现了刺激的消除或者刺激强度的降低；3.导致了行为的增强。焦虑障碍的行为理论•焦虑障碍的行为理论是以O.H.Mowrer的恐惧-逃避两阶段理论为基础的•第一阶段：恐惧通过经典条件反射而建立起来•第二阶段：任何回避行为都会被负强化，而回避是维持和加重焦虑的主要原因。焦虑和恐惧的维持因素•回避•安全行为•灾难性解释•选择性关注危险或威胁•选择性回忆•过度警觉或过度关注•自我实现的预言•操作焦虑•短期回报健康焦虑（HealthAnxiety）及其认知行为治疗什么是健康焦虑？•“我每天晚上洗澡时都要检查身体，看看有没有什么异常，痣啊，斑块啊什么的。昨天晚上我发现手臂上有一个小肿块，我怕的要死，我担心会不会是癌症。我想检查确认一下，我把它挤破了，然后今天它变大了，发红了，我更紧张了。”健康焦虑•适应性的健康焦虑：促使我们寻找恰当的医学诊断和治疗；•适应不良的健康焦虑：与客观的医学风险程度不符，而且损害社会功能。“躯体症状障碍”DSM-5的诊断标准A、1个或多个的躯体症状，使个体感到痛苦或导致其日常生活受到显著破坏。B、去躯体症状相关的过度的想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担心，表现为下列至少1项：1、与个体症状严重性不相称的和持续的想法。2、有关健康或症状的持续高水平的焦虑。3、投入过多的时间和精力到这些症状或健康的担心上。C、虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续存在的（通常超过6个月）。“疾病焦虑障碍”DSM-5诊断标准A、患有或获得某种严重疾病的先占观念。B、不存在躯体症状，如果存在，其强度是轻微的。如果存在其他躯体疾病或有发展为某种躯体疾病的高度风险（例如，存在明确的家族史），其先占观念显然是过度的或不成比例的。C、对健康状况有明显焦虑，个体容易对个人健康状况感到警觉。D、个体有过度的与健康相关的行为（例如，反复检查他/她的躯体疾病的体征）或表现出适应不良的回避（例如，回避和医生的预约和医院）。E、疾病的先占观念已经至少存在6个月，但所害怕的特定疾病在那段时间内可以变化。F、与疾病相关的先占观念不能用其他精神障碍来更好地解释，如躯体症状障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫症或妄想障碍躯体型。疾病焦虑障碍的临床特征认知特征：•疾病信念（diseaseconviction）：认为自己患有严重的疾病•疾病先占观念（diseasepreoccupation）：反复出现的关于疾病或死亡的想法和意向•对躯体变化的过度警觉•难于接受医学保证疾病焦虑障碍的临床特征躯体特征：•与焦虑相关的躯体反应（比如，心慌）•被错误解释的良性的躯体变化和感觉（比如，斑点，轻微的疼痛）疾病焦虑障碍的临床特征疑病性的担忧：•担忧当前患病•担忧将来患（染）上疾病•暴露于疾病相关的刺激感到焦虑和恐惧疾病焦虑障碍的临床特征•行为反应：•反复地检查自己的身体•寻求保证（向医生或家人）他/她没有某种严重的症状或疾病•反复地要求医学检查•查阅其他来源的医学信息（比如上网）•回避与疾病相关的刺激疾病焦虑障碍与其他精神疾病的关系•共病•如何治疗：同时还是先后？•有否共同的病因：疾病焦虑障碍与躯体化障碍、强迫症、抑郁症等有许多共同或类似的表现其他形式的健康焦虑•阈下“疑病症”•短暂“疑病症”•疾病恐怖（DiseasePhobia）•躯体妄想（SomaticDelusion）：妄想障碍（躯体形式）患病率，起病，病程•男女相当•符合诊断标准的疑病症在普通人群中终身患病率1-5%，在初级保健人群中2-7%•成年早期起病最多见•病程慢性，超过50%持续数年•慢性化因素：1）体验到许多不适的躯体感觉；2）相信患有严重的躯体疾病；3）合并其他精神障碍（比如抑郁症）。跨文化因素•影响如何解释躯体变化和感觉，以及是否需要寻求医学治疗；因果要素4“Ps”:•素质因素（Predisposingfactors）•促发因素（Precipitatingfactors）•维持因素（Perpetuatingfactors）•保护因素（Protectivefactors）良性躯体感觉的常见原因•良性的躯体不适•轻微疾病的症状•自主神经唤醒健康焦虑的生物学因素•神经递质：5-HT系统；多巴胺系统•神经结构：感知和认知因素•感知的敏锐：没有证据证明健康焦虑的患者有更高的对躯体感觉识别敏锐度。•注意：疾病相关的过度警觉对自身健康（身体）过分关注注意的焦点：内vs外•记忆偏倚•暗示性•信念和解释感知和认知因素功能失调性信念•关于躯体变化和躯体感觉：“躯体不适总是意味着某种严重疾病”。•关于疾病的意义和结果：“如果我病了，就没人管我了”；“严重疾病都不会好的”。•对医学、医生及医学检查等的信念：“现在医学技术应该能够查出任何疾病”；“医生都不可信，他们总是犯错误”。•……行为因素及其后果1、持续地寻求保证：1）延长对疾病的过分关注；2）使患者婴儿化；3）医源性问题•短期效果：1）保证而不是解释；2）模糊的保证；3）检查越多，假阳性机会越大•不断地寻求保证并没有长期效果，为什么患者还会不断寻求保证？行为因素及其后果•反复身体检查•查资料，尤其是上网•回避行为•回避与警觉习得性经验•对疾病和死亡的经验：1）早年自己或家人患严重疾病；2）早年亲人去世•父母-儿童互动模式：1）父母示范；2）父母过度保护；3）父母强化健康焦虑的评估•一般的医学检查•当前的精神科诊断•病史•健康焦虑的特殊表现：1、令人担忧的躯体变化或感觉；2、疾病担忧和回避3、功能失调性的信念和坚信程度4、安全信号和安全行为健康焦虑的评估•生活状况1、社会功能和与重要的人的关系2、健康习惯3、应激因素•寻求心理咨询（治疗）的原因•预后因素案例假设强化治疗动机•使用开放性问题和反射性倾听；•自我激发的陈述；•处理阻抗认知干预•识别认知歪曲•监测健康焦虑发作•挑战功能失调性信念，加强对躯体变化和感觉的适应性信念认知歪曲•全或无思考（非黑即白）•过度关注消极因素•否认积极因素•灾难化•过度泛化•情绪化推理•迷信思考日期/时间促发刺激促发焦虑的想法焦虑的程度行为应对合理的反应和恰当的应对促发事件或躯体感觉1.你脑子里有什么想法和图象？2.当时你对每个想法或图象的相信程度如何？焦虑的强度（0-100%）即刻或短时间内缓解焦虑健康焦虑自我监测表挑战功能失调性信念，加强对躯体变化和感觉的适应性信念•苏格拉底式对话•检查证据：1）有什么证据支持我的这些担心？2）有什么证据和我的这些担心不一致？3）对我的这些不舒服有没有其他解释或不同的看法？（注意：治疗师谈话的方式不要让患者感到你不相信他）•对死亡的恐惧？•无法承受不确定性？•想法-现实融合：正念•担忧控制训练•注意训练行为干预•行为实验（检验执行或不执行安全行为的结果）•情景暴露•内感受性暴露•想象暴露•暴露+反应预防