世界神经病理性疼痛指南解读-1

从国际指南看神经病理性疼痛(NeP)的规范治疗目录★NeP的流行病学及治疗现状★国际指南对NeP治疗的推荐★如何进行NeP的规范治疗神经病理性疼痛(NeP)的定义JensenTS，etal.Anewdefinitionofneuropathicpain.Pain.2011;152(10):2204-5.由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Paininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年2008年NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组IASP：国际疼痛学会神经病理性疼痛的患病率为7-8%，且发病率逐年增加•法国和英国调查显示神经病理性疼痛患病率为7-8％Halletal.BMCFamilyPractice2013,14:28英国的观察研究显示，PHN、PDN的发病率逐年增加常见的神经病理性疼痛周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛根性神经病变(颈、胸或腰骶)嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变脑卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓损伤性疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛1.DworkinRH,BackonjaM,RowbothamMC,etal.ArchNeurol.2003;60(11):1524-34.NeP的流行病学数据1.SadoskyA,etal.PainPract.2008;8:45–56.2.DavisMP,WalshD.AmJHospPalliatCare.2004;21:137–42.3.SchifittoG,etal.Neurology.2002;58:1764–8.4.MorgelloS,etal.ArchNeurol.2004;61:546–51;.5.StevensPE,etal.Pain.1995;61:61–8;.6.SmithWC,etal.Pain.1999;83:91–5.7.FreynhagenR,etal.CurrMedResOpin.2006;22:1911–20.8.AndersenG,etal.Pain.1995;61:187–93.9.SiddallPJ,etal.Pain.2003;103:249–57.10.Grau-LopezL,etal.Neurología.2011;26(4):208-213.•~33%的癌症患者可出现NeP2•35-53%的HIV患者可出现远端感觉性多发性神经病3,4•20-43%的乳房切除患者可出现NeP5,6•高达37%的慢性腰背痛患者可出现NeP7•7-27%的带状疱疹患者可发生疱疹后神经痛1•8%的卒中后患者可出现NeP8腰痛HIV癌症术后疱疹后神经痛糖尿病脊髓损伤卒中多发性硬化周围性NeP中枢性NeP•11-26%的糖尿病患者可出现痛性糖尿病周围神经病1•75%的脊髓损伤患者可出现NeP9•高达58%的MS患者可出现NeP10神经系统损伤NeP的疼痛特点•临床表现复杂多样，包括痛觉超敏、痛觉过敏和自发性疼痛，疼痛部位与其受损区域一致•病程长，多数超过3个月1.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.NeP的疼痛性质*感觉异常:可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉1.PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22(8):1555-65.2.高崇荣，樊碧发，卢振和.神经病理性疼痛学..北京：人民卫生出版社，2013.3.KatherineE,etal.JAmOsteopathAssoc.2007;107(suppl6):ES39-48.牵扯样痛撕裂样痛重压性痛膨胀样痛麻木样痛感觉异常*和其他慢性疼痛患者相比，NeP患者伴随睡眠障碍、焦虑和抑郁的比例更高59.1445.6142.4235.2546.7329.7831.9924.03010203040506070睡眠困难失眠焦虑抑郁NeP患者其他慢性疼痛患者发病率（%）*P＜0.05vs.其他慢性疼痛患者LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95****来自2010年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查（NHWS）的数据，在过去1个月内经历疼痛的患者中，将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。和无NeP特征的慢性疼痛患者相比，有NeP特征的患者生活质量严重降低303540455055606570有NeP特征的慢性疼痛(n=805)无NeP特征的慢性疼痛(n=786)*SF-12量表：评估患者生活质量，分数越高状态越好SF-12*-平均评分**********P＜0.01vs.无NeP特征的慢性疼痛AttalN,etal.Pain.2011Dec;152(12):2836-43NeP给患者和社会造成严重经济负担39.6839.7886.4855.5621.4766.700102030405060708090100劳动参与率旷工率健康问题影响出勤NeP患者其他慢性疼痛患者*P＜0.05vs.其他慢性疼痛患者***比例（%）0100200300400500600700800900NeP患者其他慢性疼痛患者传统诊疗急诊治疗P＜0.05788.18414.66金额（欧元）LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95NeP患者直接医疗费用明显增加NeP患者严重影响工作来自2010年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查（NHWS）的数据，在过去1个月内经历疼痛的患者中，将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。近五年发表的NeP药物治疗指南或共识2015年2014年2013年2010年NeP药物治疗指南或共识EFNS指南NICE指南中国神经病理性疼痛诊疗专家组专家共识加拿大疼痛学会共识IASPNeuPSIG指南EFNS：欧洲神经病协会联盟；NICE：英国国家卫生与临床优化研究所；IASPNeuPSIG：国际疼痛研究协会神经病理性疼痛特别兴趣小组1.AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICEclinicalguideline173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.5.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.2010EFNS指南对各类NeP药物治疗的推荐TCA：三环类抗抑郁药物；SNRI：去甲肾上腺素再摄取抑制剂AttalN,etal.EurJNeurol.2010;17(9):1113-e88.2013NICE指南对NeP药物治疗的推荐起始治疗：所有NeP(三叉神经痛除外)推荐阿米替林、度洛西汀、加巴喷丁或普瑞巴林注：除非有专家建议，神经病理性疼痛非专业情况下一般不使用以下药物治疗：大麻提取物、辣椒素贴剂、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吗啡、奥卡西平、托吡酯、曲马多、文拉法辛NICEclinicalguideline173.2013•起始治疗无效或不耐受，可选用上述余下3种药物的一种，如二线和三线药物治疗仍无效或不耐受可考虑再次换药•如需要可考虑单用曲马多做为补救疗法•局部神经病理性疼痛患者希望避免或不能耐受口服治疗，可考虑使用辣椒素乳膏2013中国神经病理性疼痛诊疗专家组对NeP药物治疗的推荐一线治疗钙通道调节剂（加巴喷丁和普瑞巴林）TCA（阿米替林）SNRI（文拉法辛和度洛西汀）局部利多卡因（限PHN）卡马西平、奥卡西平（限三叉神经痛）二线治疗曲马多阿片类镇痛药其他：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物，草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药（拉莫三清、丙戊酸钠、托吡酯等）神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.2014加拿大疼痛学会对NeP药物治疗的推荐0102一线治疗二线治疗普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平（仅限于原发性三叉神经痛）TCAs、SNRI曲马多阿片类镇痛药0304三线治疗四线治疗大麻素类药物SSRIs，其他抗惊厥药，美沙酮，局部利多卡因及其他药物（他喷他多、局部辣椒素、肉毒杆菌毒素）MoulinD,etal.PainResManag.2014;19(6):328-35.2015IASPNeuPSIG指南对药物治疗的推荐每日总剂量和给药方案建议强推荐支持使用加巴喷丁1200-3600mg，分三次一线加巴喷丁缓释剂1200-3600mg，分两次一线普瑞巴林300-600mg，分两次一线5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，度洛西汀或文拉法辛60-120mg（度洛西汀），每日/次150-225mg(文拉法辛缓释)，每日/次一线三环类抗抑郁药25-150mg，每日/次或分两次一线弱推荐支持使用8%辣椒素贴剂疼痛区域使用1-4个贴剂，每次30-60分钟，每3个月1次二线（周围神经痛）利多卡因贴剂疼痛区域使用1-3个贴剂，持续12个小时，每天1次二线（周围神经痛）曲马多200-400mg，分两次（曲马多缓释）或三次二线A型肉毒毒素（皮下注射）疼痛区域用50-200个单位，每3个月1次三线；专科使用（周围神经痛）强阿片类药物个体化滴定三线FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-732015IASPNeuPSIG推荐等级为不确定及反对使用的药物GRADE证据四个等级的含义：高质量：进一步研究非常不可能改变对效应估计值的确信程度中质量：进一步研究有可能对效应估计值的确信程度造成重要影响，且可能改变该估计值低质量：进一步研究很有可能对估计值的确信程度造成重要影响，且很可能改变该估计值极低质量：任何效应估计值都是不确定的FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73根据GRADE分类的，不确定及反对使用的药物或药物种类IASPNeuPSIG2015版与2007版相比的重要变化药物变化说明加巴喷丁缓释剂一线新增基于GRADE强推荐，证据质量高度洛西汀一线新增利多卡因贴剂一线降为二线推荐周围NeP因证据质量弱，但安全性高强阿片类二线降为三线推荐因其潜在的药物滥用风险，尤其是高剂量8%辣椒素贴剂三线升为二线推荐外周NeP证据质量高，但有效范围小，需培训使用，长期使用会使感觉神经有潜在安全问题卡马西平奥卡西平三线降为推荐等级不确定卡马西平、奥卡西平的安全性最差，易发生药物相互作用大麻类推荐级别为弱反对结果阴性，药物滥用可能FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015Feb;14(2):162-73DworkinRH,etal.Pain.2007;132(3):237-51.总结：国际指南对NeP药物治疗推荐IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013EFNS2010PHN中枢性NePPPN普瑞巴林一线一线一线一线一线一线一线加巴喷丁一线一线一线一线一线一线一线TCA一线一线一线一线一线一线一线卡马西平○一线*一线*一线*×--奥卡西平○-一线*××--度洛西汀一线一线一