2018年最新围绝经期异常子宫出血诊断和治疗

围绝经期异常子宫出血诊断和治疗中华医学会妇产科学分会绝经学组中华妇产科杂志2018年06月第53卷第6期2018甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL围绝经期为绝经前后的时期，其标志通常是相关的症状，如潮热、月经失调等【1】。尽管绝经的平均年龄是49～51岁【2】，但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。【1】HarlowSD,CassM,HallJE,etal.Executivesummaryofthestagesofreprodutiveagingworkship+10;addressingtheunfinishedagendaofstagingreproductiveaging[J]Clinacteric2012,15(2):105-114.DOI:10.3109/13697137.2011.650656.【2】.中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）【J】.中华妇产科杂志，2013.48（10）：795-799.DOI：3760/cma.j.issn.0529-567X.2013.10.018.甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）【3】：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB占70%U上【4】，发生率高，病因复杂，但诊断及治疗尚不规范，目前国内外也无权威的指南或共识。【3】.MuntoMG,CritchleyHO,FraserIS.etal.TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears[J].FertilSteril.2011,95(7):2204-2208.DOI:10.1016/j.fertnstert.2011.03.079【4】SpencerCP,WhiteheadMI.Endometrialassessmentre-visited[J].BrJObstetGynaecol.1999,106(7):623-632甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟(FIGO)AUB病因分类诊断为依据，参考2014年育龄期妇女《异常子宫出血的诊断与治疗指南》，强调围绝经期阶段的疾病特点，而特别制定了本共识，旨在为妇产科医师提供参考。甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB的诊断02目录CONGTENT围绝经期AUB的治疗甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL围绝经期AUB的治疗围绝经期AUB的治疗目的和原则围绝经期不同类型AUB的治疗方法围绝经期AUB-O的治疗围绝经期AUB-E的治疗围绝经期AUB-C的治疗围绝经期AUB-P的治疗围绝经期AUB-A的治疗围绝经期AUB-L的治疗围绝经期AUB-M的治疗-O-E-C-P-A-L-M甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB的诊断甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL围绝经期AUB的诊断•围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。•诊断的目的是将有结构异常（病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤）的围绝经期AUB患者与无结构异常（病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常，以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素）的围绝经期AUB患者区分开。与所有规范的疾病诊断一致.•AUB的诊断首先进行详细的病史询问和体格检查，随后进行适当的实验室检查和影像学检查。甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL围绝经期AUB的诊断一般评估羊水胎粪污染明确排卵情况评估盆腔器官及子宫内膜实验室检查1234甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL12341.出血史2.出血模式3.全身查体4.妇科查体1.血常规2.甲状腺功能3.Hcg4.凝血功能检查1.明确排卵情况1.评估盆腔脏器2.子宫内膜甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL围绝经期AUB的治疗02围绝经期AUB的治疗甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL围绝经期AUB与育龄期AUB最大的不同之处在于：(1)子宫内膜病变的风险显著增高；(2)随着年龄增加血栓形成风险显著增大；(3)距离“永久性解决AUB问题”的绝经较近；(4)大多数围绝经期AUB患者已无生育要求。因此围绝经期AUB与育龄期AUB的治疗有着本质不同。甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL治疗围绝经期AUB的治疗原则控制急性出血调整周期保护子宫内膜避免再次异常出血01甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL围绝经期AUB的治疗.以药物治疗为主02甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITALLNG-IUS围绝经期AUB的治疗甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL03药物控制不佳或疑有结构异常时，应及时手术治疗，了解子宫内膜病理。围绝经期AUB的治疗甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL04提供必要的避孕方案05年龄因素，口服避孕药权衡利弊，注意潜在风险甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL围绝经期AUB的治疗06减少贫血等并发症，减少输血及不必要的手术干预，提高患者的生命质量。甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITALEIUSMODTEMPOR围绝经期不同类型AUB的治疗方法围绝经期AUB-O的治疗围绝经期AUB-E的治疗围绝经期AUB-C的治疗围绝经期AUB-P的治疗围绝经期AUB-A的治疗围绝经期AUB-L的治疗围绝经期AUB-M的治疗甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗围绝经期AUB-O的治疗AUB-O为内分泌异常导致的出血，药物治疗为主要手段，如药物治疗失败，或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手术治疗。分段诊刮术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理，除外恶性病变；对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用；对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术，以提高诊断率。甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗围绝经期AUB-O的治疗药物治疗以激素治疗为主，包括孕激素和COC。孕激素包括地屈孕酮、炔诺酮（norethindrone）、醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesteroneacetate，MPA）、左炔诺孕酮片和LNC-IUS。甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗(1)无贫血或轻度贫血时的孕激素止血：也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，因停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白＞80g/L且生命体征稳定的患者。用法如下：地屈孕酮10mg/次，每天2次，10～14d；黄体酮20～40mg/d，肌内注射3～5d；安宫黄体酮（MPA）6～10mg/d，10～14d；口服微粒化孕酮200～300mg/d，10～14d。止血甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期急性重症出血的处理围绝经期AUB-O的治疗在初步排除结构异常性疾病后，急性重症AUB的治疗中，多数患者仍以药物治疗为首选，可选择口服孕激索、各种剂量和种类的COC，用于急性重症AUB的止血。氨甲环酸多为激素治疗的辅助用药，各种药物的每天剂量由患者的出血量、血红蛋白含量及合并疾病等因素决定【17-18】。需要指出的是，如果药物治疗止血效果不佳，还需要重新考虑结构异常性疾病的可能。甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01药物止血围绝经期AUB-O的治疗【炔诺酮】根据出血量酌情每天使用炔诺酮5～15mg。如出血量多，可每次5mg，每8小时1次至血止；出血停止后3～7d减量至每次5mg，每12小时l次，使用3～7d后，如无突破性出血再次减置为每天1次，每次5mg，用药至21～25d。为防止药物减量过程中发生的突破性出血，也可选择每次5mg，每8小时1次，至血红蛋白含量正常，或共服药22d后停药；停药后3～7d发生撤退性出血。甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗【COC】COC是含有雌激素和孕激素、用来控制生育的复台甾体激素制剂，应排除禁忌证，尽量选择最低有效剂量。较严重的出血，可使用含炔雌醇30-35¨μg的COC药物每天2～3片，分2～3次服用，直至出血停止后，按照每3～7天减量1/3的原则逐渐减量，至每天l片维持，直至血红蛋白含量正常后停药。停药7d后，再次服用低剂量COC（含20～30μg炔雌醇的COC），每天1片．连续应用3～6个周期。甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗【MPA】可每次10～20mg，每8小时1次，血止后减量至每天10mg，共服22d【17-19】。止血甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗【左炔诺孕酮片】每l2小时1次，每次l片(0.75mg)，血止后减量至每天l片，共服22d。止血甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗当药物治疗失败，或有药物治疗禁忌证（如血栓性疾病），或出血严重危急生命时，可考虑手术治疗【17-18】。手术止血甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01分段诊刮术02子宫动脉栓塞术03子宫腔球囊压迫术04宫腔镜检查及手术围绝经期AUB-O的治疗手术止血甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗单纯的分段诊刮术只有止血、明确子宫内膜病理诊断的作用，所以“一次应用有效”。后续的周期控制需要刮药物治疗。应避免反复不必要的使用。手术止血1分段诊刮术甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗作为二线治疗方案，仅用于抢救生命。虽有治疗后再次妊娠的报道，但妊娠期并发症或合并症增加，且有卵巢早衰的风险。手术止血2子宫动脉栓塞术甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗球囊内注射5～30ml生理盐水后置入子宫腔压迫子宫腔，用于急性大量出血、无明显子宫内膜器质性疾病的患者。。手术止血3子宫腔球囊压迫术甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗疑有子宫内膜器质性疾病、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤所致急性出血时，可行宫腔镜下诊刮术、息肉切除术、子官黏膜下肌瘤切除术等。手术止血4宫腔镜检查及手术甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIALHOSPITAL01围绝经期AUB-O的治疗采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数患者会复发，需随后以孕激素或COC来控制周期，防止再次发生异常出血及子宫内膜病变。2.性激素调节周期甘肃省人民医院西院区GANSUPROVINCIA