鲍曼不动杆菌的治疗

鲍曼不动杆菌的治疗鲍曼不动杆菌的特点鲍曼不动杆菌的治疗策略Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视MDR-XDR-PDRMDRAB：是指对头孢类、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类中至少三类抗菌药物耐药的菌株。XDRAB：是指仅对1~2种抗不动杆菌活性的药物（包括多粘菌素、替加环素）敏感的菌株。PDRAB：是指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的药物均耐药的菌株。•不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型•鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播人体传染源非生命体传染源患者定植皮肤咽喉腋窝腹股沟会阴部消化道感染患者肺炎、支气管炎血流感染尿路感染中枢神经系统感染腹膜炎皮肤和软组织感染健康护理工作者经手传染医疗器械呼吸机听诊器监护仪静脉泵支气管镜血压计套袖等医院环境床垫、床头框架枕头窗帘洗涤槽垃圾桶电脑键盘等易感因素实施大手术后病情严重机体抵抗力下降免疫力缺损大面积烧伤应用免疫抑制剂机械通气和介人治疗长期使用广谱抗生素院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧……感染类型肺部感染：主要引起HAP和VAP。血流感染：常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染术后和外伤后颅内感染腹腔感染：绝大多数通过侵入性操作直接引起泌尿系统感染：绝大多数由尿道口的上行性感染引起皮肤软组织感染鲍曼不动杆菌的特点鲍曼不动杆菌的治疗策略治疗原则根据药敏实验结果选药联合用药通常需较大剂量疗程常需较长不同部位选择不同药物肝肾功能异常、老年人应据其肝肾功调整用量常需结合临床覆盖其他感染常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物药物名称优点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗；鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株加大给药剂量、延迟静滴时间，可使血药浓度高于MIC的时间延长舒巴坦及含舒巴坦的合剂舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性含舒巴坦的合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐渐增加常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物药物名称优点缺点四环素类替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致血清中的药物浓度较低目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效不佳多粘菌素E多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对老年人肾功能减退患者使用应多注意。临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关存在明显的异质性耐药，常与其他合用常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物药物名称优点缺点利福平利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性，不推荐鲍曼不动杆菌的常规治疗其他喹诺酮类其他β内酰胺酶抑制剂的复合制剂三代及四代头孢菌素氨基糖苷类均可用于鲍曼不动杆菌的治疗耐药率高，应据药敏结果选用鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：治疗方案说明非MDR鲍曼不动杆菌感染首选：β-内酰胺类根据药敏结果选择其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物MDR鲍曼不动杆菌感染首选：碳青霉烯类、舒巴坦及其复方制剂菌株对碳青霉烯类敏感其他：可联用氨基糖甙类或喹诺酮类鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：治疗方案说明XDR鲍曼不动杆菌感染二联①舒巴坦或其复方制剂联合以下一种：米诺环素、多粘菌素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类②多粘菌素E联合以下一种：舒巴坦或其复方制剂、碳青霉烯类③替加环素联合以下一种：舒巴坦或其复方制剂、碳青霉烯类、多粘菌素E、喹诺酮类、氨基糖甙类治疗支气管炎或VAP时联合雾化多粘菌素E治疗治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素E治疗复杂腹腔和皮肤软组织感染(尤其是多种致病菌混合感染)时，替加环素可作为首选三联①舒巴坦或其复方制剂+多西环素+碳青霉烯类②亚安培南+利福平+多粘菌素或妥布霉素对敏感菌株联合利福平治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：治疗方案说明PDR鲍曼不动杆菌感染通常需通过联合药敏实验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现鲍曼不动杆菌对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案。药物名称给药剂量亚胺培南1g/次，q6~8h美罗培南1g/次，q6~8h中枢神经系统感染时可增至2gq8h舒巴坦4~8g/天分3~4次给药多粘菌素E2.5~5mg/kg/日分2-4次给药替加环素首剂100mg,随后50mgq12h抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量临床研究进一步证实了亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的优势对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染，亚胺培南是治疗的首选舒巴坦是治疗MDR鲍曼不动杆菌感染的二线药物对MDRAB、XDRAB、PDRAB鲍曼不动杆菌感染时，舒巴坦的给药剂量需达6g/天，甚至8g/天注射用头孢哌酮钠说明书：头孢哌酮成人每日剂量不能超过9g注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：舒巴坦每日最大剂量推荐为4g我院的头孢哌酮/舒巴坦，两者的比例为2:1，在头孢哌酮最大给药剂量时，舒巴坦的剂量仅4.5g我院头孢哌酮/舒巴坦的最大给药剂量不能完全满足MDR鲍曼不动杆菌感染治疗所需剂量•鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难•目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药物联合治疗以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择临床防控措施进行有效的抗生素管理防止医院内交叉感染医护人员正确执行感染控制措施等呼吸道感染主要发生在ICU病房有机械通气的患者目前对鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗缺乏明确规范，重点参考临床病情的改善，而非细菌学的清除。血流感染血培养阳性时血流感染的确诊标准单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10~14天。若出现迁徙性感染等严重并发症，疗程应为：感染性心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性栓性静脉炎4~6周。术后和外伤后颅内感染需根据药敏选择敏感、易透过血脑屏障的药疗程往往需要4~6周腹腔感染腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先须明确是致病菌还是定植菌。若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗。泌尿系统感染需明确是无症状菌尿还是泌尿道感染无症状菌尿一般不推荐抗菌药物治疗泌尿道感染：①起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天②如果反应相对延迟，一般推荐10~14天，甚至21天。皮肤软组织感染采取局部治疗与全身用药相结合总结鲍曼不动杆菌的特点─鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活，可通过多种途径传播，且同时共存多种克隆系─鲍曼不动杆菌易在人体各部位定植，且定植率高于感染发生率鲍曼不动杆菌治疗策略─常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物包括：碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂、利福平、多粘菌素E及替加环素─对碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌感染，首选碳青霉烯类治疗─以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择