病理科规章制度

1病理科建设与管理指南（试行）一、病理科的工作范畴二、病理科的设置及基本条件(一)病理科的设置(二)病理科人员的数量(三)病理医师和技术员的任职要求(四)病理科的用房(五)病理科必须的专业技术设备(六)专业参考图书三、病理科规章制度(一)病理科工作制度…………………………………10(二)病理科人员准入制度(三)病理科员工健康管理制度(四)病理科消毒隔离及核查制度(五)病理科各级各类人员岗位职责……………………………………(六)病理科医师人才培养计划(七)病理科医师专业水平定期考核制度(八)病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序(九)病理科标本验收制度(十)不合格标本处理制度与程序(十一)病理科标本检查和取材制度…………………………………18(十二)病理科查对及工作交接制度………………………………………19(十三)病理科诊断工作制度及流程……………………………………19(十四)术中冷冻病理诊断工作制度及流程(十五)细胞学筛查与诊断制度与流程……………………………….21(十六)病理科免疫组化及特殊染色工作制度…………………………(十七)病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度……………………22(十八)病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序(十九)病理科危急值报告制度及流程…………………………………24(二十)病理科与临床科室沟通制度与流程…………………………………2(二十一)临床病理讨论会………………………………………(二十二)病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度……………….(二十三)病理科院际病理会诊制度(二十四)病理科支持下级医院提高解决病理问题的制度(二十五)病理科尸体解剖工作制度……………………………………………(二十六)病理科资料档案管理制度(二十七)病理科切片、涂片借阅制度(二十八)病理科工作量统计制度(二十九)病理科教学、科研管理制度(三十)病理科进修、实习人员管理制度(三十一)病理科甲醛、二甲苯定期检测制度(三十二)病理科危险化学品管理制度……………………………………32(三十三)病理科办公用品、耗材及试剂管理制度(三十四)病理科设备管理制度(三十五)病理科设备使用制度及程序(三十六)病理科生物安全管理制度1.病理科实验室生物安全小组职责2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案3.病理科主任生物安全职责4.病理科技术组长生物安全职责5.病理科技师生物安全职责6.病理科实验室人员准入制度7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度8.病理科实验室人员健康监护制度9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度10.病理科实验室生物安全自查制度11.病理科实验室设备检测、维护制度12.病理科实验室生物安全防护制度13.病理科实验室操作安全规程14.病理科生物病理样本管理制度(三十七)病理科医疗废物管理制度及处置流程……………………………44(三十八)病理科废弃有害液体统一回收制度与程序………………………45(三十九)病理科保密制度(四十)病理科实验室安全与环境保护(四十一)病理科质量管理制度……………………………………(四十二)病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程3(四十三)病理科质量与安全管理培训教育制度(四十四)病理科质量与安全控制指标………………………………(四十五)病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责(四十六)病理科差错事故登记制度(四十七)免疫组织化学检查应急预案(四十八)冰冻检查应急预案(四十九)病理科意外事件处理与报告制度(五十)病理科紧急情况处理规程及应急预案(五十一)病理科火灾应急预案(五十二)病理标本处理意外紧急预案(五十三)病理科医疗安全（不良）事件报告制度(五十四)病理科安全保卫制度(五十五)病理科服务承诺（便民措施）四、病理科工作质量控制规程(一)标本采集、送检及固定要求…………………………………(二)病理科申请单填写规范…………………………………(三)病理科诊断规范……………………………………………………62(四)病理科技术操作规范………………………………………………69(五)病理科标本检查和取材操作常规…………………………………(六)对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序………………(七)细胞学诊断规范…………………………………………………(八)细胞学标本采集规范……………………………………………(九)病理科尸检操作规范………………………………………………(十)参加尸检病理医师和技术人员培训与考核授权的规定与程序……(十一)尸体检验病理诊断报告(十二)特殊染色（组织化学染色）规范(十三)特殊染色技术员培训、授权的规定与程序(十四)特殊染色实验室操作规范和技术规程(十五)免疫组织化学技术员培训与考核授权的规定与程序(十六)免疫组织化学操作规范与程序(十七)本实验室每种免疫组织化学染色的操作规程4(十八)免疫组织化学染色和结果判读…………………106(十九)分子病理检测(二十)病理科室内质量控制(二十一)病理科室间质量评价(二十二)参加评价活动项目的目录/清单(二十三)参加省级室间质量评价计划或能力验证计划(二十四)参加国家级间质量评价计划或能力验证计划5病理科建设与管理指南卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知卫办医政发〔2009〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。二〇〇九年三月六日病理科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。第二章执业条件第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、6快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。第九条病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。第十条病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。第十一条病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。第三章质量控制第十二条病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。第十三条病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。第十四条病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。第十五条病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。第十六条病理诊断报告应当包括以下内容：（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。（三）其他需要报告或建议的内容。（四）报告医师签名、报告时间。第十七条病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。7第十八条病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。第十九条医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。第二十条病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。第二十一条病理科应当对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。第二十二条病理科应当制定病理诊断差错的识别、报告、调查和处理的程序，及时发现差错，分析产生的原因，防止再次发生。第二十三条病理科应当建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室间质评结果等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。第四章安全管理第二十四条病理科应当严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。第二十五条病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。第二十六条病理科应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。第二十七条病理科的建筑设计应当符合有关标准，并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应。第二十八条病理科应当按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的预防与控制工作。第二十九条病理科应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体。第三十条病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。第五章监督管理第三十一条卫生行政部门可以设置临床病理质量控制中心或者其他有关组织对辖区内医疗机构病理科的质量和安全管理进行质量评估与检查指导。8第三十二条医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的病理质量控制中心或者其他组织开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。第六章附则第三十三条本指南由卫生部负责解释。第三十四条本指南自发布之日起执行。一、病理科的工作范畴医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生