鼠药中毒

急性灭鼠剂中毒孙明莉吉林大学第一医院二部急救医学科•病例：夫妻二人，男性39岁，女性33岁，既往均体健，症状基本相似，临床症状：5天前，腰背部酸痛，突发血尿，尿色为鲜红色；口腔内多发血泡，牙龈出血；在当地医院考虑为出血性膀胱炎，治疗后无好转，转入我院急诊。急查血常规：血小板均正常，中性粒细胞比例轻度升高，余正常。凝血常规：男：PT82.1s,APTT81.6s,INR6.91；女：PT76.8s,APTT90.3s,INR6.47。凝血因子（正常范围50-150）：男：Ⅷ因子183，Ⅸ因子8，Ⅹ因子6，Ⅱ因子67；女：Ⅷ因子166，Ⅸ因子10，Ⅹ因子6，Ⅱ因子81。•表现为出血倾向，凝血功能障碍，维生素K依赖的凝血因子缺乏，考虑为鼠药中毒，但患者否认毒物接触史，留取血样送毒检，给予维生素K1静脉滴注，复查凝血功能。应用维生素K1后1小时：男：PT25s,APTT53.2s,INR2.83；女：PT28.2s,APTT59.3s,INR3.37。应用维生素K1后2小时：男：PT18.1s,APTT43.3s,INR1.772；女：PT19.4s,APTT48.9s,INR1.959。毒物检测报告：血液中溴迪隆浓度超标。•抗凝血杀鼠剂•硫脲类杀鼠剂•干扰代谢类•有机磷类杀鼠剂•氨基甲酸酯类杀鼠剂•有机氟类杀鼠剂•植物类杀鼠剂•无机化合物类杀鼠剂（磷化锌、碳酸钡）•其他第一节抗凝血杀鼠剂1、羟基香豆素类（杀鼠灵、杀鼠醚、克鼠灵、溴鼠灵）2、茚满二酮类（敌鼠与敌鼠钠、鼠完、杀鼠酮、氯鼠酮）通过抗凝血作用发挥毒性，作用速度慢，缓效杀鼠剂。•抗凝血杀鼠剂的毒作用是竞争性抑制维生素K，影响凝血酶原及部分凝血因子的合成，导致凝血时间及凝血酶原时间延长。同时，其代谢产物亚苄基丙酮，可引起毛细血管损害，导致临床上出血症状。临床表现•潜伏期：一般较长，大多数1-3天后才出现出血症状。•1、恶心、呕吐、食欲不振等症状；•2、出血症状：可见鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、咯血、便血、尿血等全身广泛性出血；•3、关节疼痛、腹痛、低热等症。•必要时，给予维生素K110mg肌肉注射。如症状好转和凝血酶原时间24小时后改善，有助诊断。实验室检查•凝血和凝血酶原时间延长。•胃内容物毒物检测。•尿中抗凝血杀鼠剂代谢产物的测定。处理原则1、清除毒物2、特效解毒剂3、输新鲜血4、激素5、对症和支持治疗•较常见的一类杀鼠剂。•如安妥、灭鼠特、灭鼠肼、双鼠脲等•毒性较高第二节硫脲类杀鼠剂•安妥（antu）纯品为白色结晶，毒性较高。•人口服致死量为4-6g。•主要损害肺毛细血管，产生肺水肿、胸膜炎、胸腔积液、肺出血，可引起肝、肾变性、坏死。•此外还可破坏胰腺的β细胞，影响糖代谢，引起糖尿。•【诊断要点】1食入史。2肺水肿、胸腔积液、呼吸困难。严重者全身痉挛、昏迷、休克。中、后期肝肿大，黄疸，血尿，蛋白尿等症。3胃内容物或尿液安妥的测定。【处理原则】•1、清除毒物：洗胃、导泻。•2、防治肺水肿可用肾上腺皮质激素。•3、半胱氨酸，100mg/kg，肌肉注射，能降低安妥的毒性。谷胱甘肽等。•4、戊硫醇，可降低硫脲衍生物毒性。•5、10%的硫代硫酸钠，20-50ml静脉注射。第三节干扰代谢类灭鼠优：干扰烟酰胺代谢抑制烟酰胺的代谢，造成VB族的严重缺乏，使中枢和周围神经肌肉接头部、胰岛组织、自主神经和心传导等方面障碍，还可引起胰腺β细胞的破坏而导致糖尿病。脱氢胆固醇：干扰钙的代谢•【诊断要点】1、有灭鼠优的接触史与口服史。2、潜伏期约为3-4小时。•3、临床表现•4、早期可有短暂低血糖，后出现糖尿，常伴酮症酸中毒。•5、血糖、尿糖、血清淀粉酶和脂肪酶活性升高。•6、肌电图和脑电图异常。•7、胃液中灭鼠优测定有利于诊断。•【处理原则】1、口服者，应尽早催吐、洗胃、并给予活性炭、导泻。•2、解毒剂烟酰胺•3、血糖升高时给予普通胰岛素，以控制糖尿病。•4、对症、支持治疗。第四节有机磷类杀鼠剂•中毒机制、临床表现和解救措施基本上同有机磷杀虫剂。•第五节氨基甲酸酯类杀鼠剂•氨基甲酸酯类杀鼠剂，常见的有灭鼠安、灭鼠腈等，其杀鼠机制、临床表现和处理原则基本上痛氨基甲酸酯类杀虫剂。•第六节有机氟类杀鼠剂•有机氟类杀鼠剂，常见的有氟乙酰胺、氟乙酸钠、鼠甘氟等，前二者已禁用，但临床上仍时有中毒者发生。•氟乙酰胺（fluoroacetamide），为高毒性农药。•主要造成机体代谢障碍，破坏三羧酸循环，干扰氧化磷酸化过程。此外氟枸橼酸、氟乙酸对神经系统有直接毒作用，对心脏亦有明显的损害。氟离子还可以与体内钙离子相结合，使体内血钙下降。•【诊断要点】•1、有氟乙酰胺的食入史和接触史。•2、神经系统•3、心血管系统•4、消化系统•5、其他重度重度患者可伴有肾脏损害。•6、血氟、尿氟增高，血枸橼酸增高，血钙、血糖降低。•7、血、尿急洗胃液中检出氟乙酰胺。•【处理原则】•1、皮肤污染者，要及时清洗。误服者可用1：5000高锰酸钾溶于洗胃。•2、解毒药使用乙酰胺又名解氟灵，成人每次2.5-5g，2-4次/日，肌内注射。儿童按0.1-0.3g/（kg·d）,分2-4次肌内注射，首次量可为全量一半。危重病人可静脉滴注。•3、对症、支持治疗重点是控制抽搐，保护心脏，积极防治脑水肿，以及给予止痉剂、降颅压、能量合剂，加强心电监护。•4、对危重者可考虑血液灌流。•5、有报告应用乙醇或酒精也可作为解毒剂。第七节植物类杀鼠剂红海葱和白海葱依地酸二钠•第八节中枢神经系统兴奋类杀鼠剂•中枢神经系统兴奋类杀鼠剂，毒作用强，潜伏期短，病情进展快。有的抽搐症状难以控制。•目前常见的有毒鼠强、鼠特灵、毒鼠硅、鼠立死等。•其作用机制均不十分清楚，但临床上均以中枢神经系统兴奋、抽搐、痉挛为其特征，伴有脏器损害。•抢救以清除毒物，控制抽搐和保护脏器功能为主。【诊断要点】有毒鼠强服毒史，或呼吸道吸入史。发病快，临床亦抽搐为主，反复发作，并可伴有精神症状及心、肝等脏器损害。呕吐物、血液的毒鼠强测定可明确诊断。•【处理原则】1、口服者可用1：5000高锰酸钾溶液或清水洗胃，后用活性炭灌入，导泻。2、血液灌流，HP+HD治疗则可清除血中毒物、炎症介质及氧自由基，减少MODS的发生。血中毒鼠强浓度较治疗前有明显降低；毒鼠强中毒患者经一次HP治疗后,体内毒物浓度可降低30%～50%；而一次PE治疗后,血中毒物浓度只下降10%～30%。3、控制抽搐，给予巴比妥类和地西泮类药物合用，必要时可用硫喷妥钠静脉给药。4、中毒性脑病的治疗5、对症处理保护心肌、肝脏、抗心律失常药物使用。6、支持治疗保证病人能量、维持水、电解质及酸碱平衡。