《运动治疗技术》第二十一章 引导式教育(实施方法 )

康复治疗技术专业卫生部规划教材第二十一章引导式教育第二节实施方法一、诱发技巧（一）目的引导式教育重点强调如何使用所有的诱发技巧来达到有意识的学习。其目的在于通过引起患儿的活动以及帮助他们进行主动和有目标的活动，以刺激患儿性格的逐渐成长。Peto认为脑性瘫痪不仅导致身体上的功能异常，更影响整个人的性格。因此，诱发并不只是产生动作和行动，还要建立患儿的性格及其盼望自行活动的能力。在使用诱发时，一定要让患儿觉得他是主动的参与，任何的进步都是他本人努力的结果，正是这一点能鼓励患儿去寻找自己解决问题的方法并坚持去完成他们的活动，从而达到目标。（二）方法诱发方法有多种重点讲解一下几种诱发：1．重力诱发利用重力诱发原理进行运动训练。如下床训练：让患儿抓握竖条板，然后向床下移动，当他们的双下肢移到床边，在双下肢的重力作用下继续下移，就会很容易下床了。2．自身诱发采用健侧肢体带动患侧肢体，采用上肢的活动如上肢上举取物诱发伸直身体，或固定身体某一部位，借以移动其他部位等。3．语言诱发应用指令性的语言把患儿将要完成的动作意图化，再把各个习作部分贯穿起来，患儿听到口令并重复口令，使大脑对自己将要进行的习作程序建立概念。4．触体诱发用接触身体的方法固定儿童的身体的某一部分，能给正在活动的另一部分提供支持，使它能够自由地运用。（三）范例1．促进进食可以通过情境诱发、工具诱发、触体诱发等方式。（1）保持良好坐位：我两脚放平，两下肢分开，双手放在饭桌上，我坐直。（2）一只手固定一只手活动：我左手抓住扶手，我右手将食物放进嘴里。2．促进步行可以采取目标诱发、工具诱发等。我两手抓住梯背椅，我两肘伸直，我向前推，我抬起左脚向前迈，我抬起右脚向前迈，我走向教室。二、常用器具（一）训练器具常用器具有：1．各种大小不同的背靠椅，椅背上带有距离相等的横木，称之为梯背椅。2．床，一种是用木条组成床面的床，一种是有恰当床头的床。3．各种长短、粗细不同的木棒。4．大小不等的胶圈或塑料圈。5．各种球等。梯背椅扶手椅矮凳木条台（二）使用方法1．椅子（1）练习抓握与松手；（2）两椅之间可进行步行训练；（3）推椅练习步行。2．床（1）练习上、下床；（2）把床并列使用可完成在床上回旋的课题；（3）在两床之间练习步行；（4）在床上铺板子用于坐位或就餐、游戏课题的完成；（5）床头带横杆的床可供孩子在卧、坐、站立时抓握，可用于下蹲、站起的课题，也可用于就寝。3．木箱（1）用于脚下支撑；（2）木箱互相组合，让孩子依次换坐，完成下肢屈曲支持体重、蹲位-坐位-蹲位的转化等课题。4．木棒、套圈等各种玩具用于（1）两手或单手抓握木棒抑制不自主运动；（2）坐位两手握棒在桌上可训练前臂内、外旋转，调节手腕部位的各关节活动，可用于精细动作的课题。5．其他（1）双耳杯能促进腕关节背屈抓握、双手抓握抑制不自主运动等；（2）球有助于两手同时运动及腕关节背屈等；（3）绳子、步行平衡杠，在拉好绳子或步行平行杠内进行步行联系，能增强孩子安全感或保护孩子。三、练习内容（一）组织形式1．小组形式引导式教育根据年龄、功能残疾性质和程度等分成小组，每组10～30人，配有3～5名引导员，把小组作为一种学习工具，在小组内对每一个组员而言，每天的活动安排是共同的，他们一起进食、上厕所、学习独走、一起唱歌、做游戏等。小组为患儿们促进人际关系及与他人交流提供了良好机会，这一点是人格发展的基础。2．引导员引导员最重要的角色就是一个教育者，利用教育学的原理帮助患儿达到预定的目标，其次是类似于护士的角色，进行轮班制的工作，从而保证了有障碍的患儿一天的活动始终是一个不间断的引导系统。引导员要对活动小组起整体的协调作用，使小组的步调一致。引导员要不断设法把患儿学到的东西应用到生活中。引导员要养成一个肯定的态度，注意到患儿每一个细小的努力和进步，并给予鼓励，积极争取使患儿树立自信心的机会，并使其感受到自己努力后的成果。引导式教育不强化儿童的正确行为，而是不断的以爱的方式给患儿提供挑战，引导患儿对自己负责并逐渐学会自立。（二）实施程序1．制定课题专为引导式教育设置的课程称作引导课，引导课包括引导课题（task），习作分析（taskanalysis）和习作程序（taskseries），习作程序即引导课题组合课，它包括动作训练组合课，语言训练组合课，引导式文体课和引导是学校教育课等。（二）实施程序2．课题准备实施课题前需做课前准备，按课题的要求集合小组所有成员，可以采取坐位、卧位或者是站立位等姿势，当主引导员点名时，被点名的患儿要答“到!”，与此同时举手示意，然后一起朗诵诗歌或唱歌等。或者做发音练习，一边发音一边用动作来配合，如发“a”时举起右手，发“o”时举起左手等。这些做法可消除小组成员的紧张情绪，锻炼功能障碍者学习发音和与人交流等方面的功能。3．课题实施（三）每日课题每日课题又称日课，每日课题由引导员主持，从早上6:30开始到晚上就寝，使患儿时时刻刻都生活在制定的课题之中。1．起床2．穿衣服3．如厕4．洗漱5．向食堂、餐桌旁移动6．日间课题活动7．洗浴8．就寝（四）训练用具及使用方法用具是引导式教育的一个重要组成部分，它们在帮助运动障碍者康复过程中发挥积极的作用。一套特别设计的器具及附件可以提供以下帮助：固定自己，控制关连反应，控制不正常的反射活动，增加安全感，建立信心。总之，让儿童学会自己去做事。（五）促进引导式教育的方法引导式教育的促通就是要通过教育学的方法，对功能障碍儿予以援助，引导、协助他们学习、获得并应用功能。对学习中遇到的困难要想方设法克服解决。为达到上述的目的所采用的方法都是引导式教育的促通。1．促进相邻肌群2．意识引导动作3．循序渐进发展4．加强人与人之间关系的沟通5、节律性意向（六）诱发技巧引导式教育重点强调如何使用所有的诱发技巧来达到有意识的学习。通过帮助患儿他们进行主动和有目标的活动，以刺激患儿性格的逐渐成长。诱发方法有多种如工具诱发、情境诱发、目标诱发、力学诱发、重力诱发、语言（节律意向性口令）诱发、自身诱发、教育诱发和小组活动诱发等。（七）习作程序引导式教育不是一个运动程序，它把必要的生活技能作为一个习作进行练习。引导员对习作认真分析，把每项习作分解为很多单一动作，每次教给患儿一个动作，最后再把这些动作连在一起构成必要的生活技能。如脱袜子，需要练习以下动作：屈髋、上肢伸展、手指屈曲、手抓握松开、手眼协调、认识袜子。患儿学习这些动作，然后告诉他学习的理由，让每次活动都具有目的性，并把所有动作融入日常生活当中。Hari曾总结道，单个技能的获得是通过着眼于更为全面的目标的训练达到的，而这一动作目标包括了更大范围内的目标技能。如要求患儿完成前臂内旋、外旋，他可能做不到；如给他一把锤子让他握住，对他说“请把锤头转过来向上”，如能做到，则也达到前臂外旋的目的，这样患儿就容易完成。大脑将会把这些与患儿相关的活动组织起来，使大脑进行重组。通过使患儿参与和自己生活方式相关的活动，有利于促通大脑功能的重建，其外在行为同时也能得到改善。（八）临床应用1．适应证引导式教育是一种综合的康复手段，它适用于各种原因引起的运动功能障碍，以及并发智力低下、语言障碍、行为异常等的康复治疗。（1）脑性瘫痪（2）某些先天性神经系统发育不全和心理障碍性疾病（3）某些神经系统疾病后遗症和遗传病导致的运动及语言障碍（4）高危儿的早期干预（5）引导式教育疗法亦可用于正常儿童的早期教育对于极重度智力低下，如3岁以上仍不认识父母、听不懂他人问话、不能与人简单交流的患者，因为达不到理解课题并使之意识化的目的，效果不理想，可采用其它的康复方法。2．疗效判定标准判定治疗效果主要依据以下几个标准的自立程度：（1）进食功能的程度；（2）穿衣、脱衣功能的程度；（3）姿势与体位变化的功能程度；（4）写字画图的功能程度；（5）理解语言和能动性的程度。3．引导式训练（3岁以下单独或集团疗育）（1）粗大运动引导式训练包括从头部控制的活动到独立行走。①引导头的活动②引导俯卧抬头③引导拉坐抬头④引导翻身训练⑤引导爬行训练⑥引导站立训练⑦引导走训练（2）精细动作引导式训练主要是手功能的训练。①引导抓握训练②引导放手训练③引导积木搭高（3）节律性意向性语言引导训练主要是大脑高级功能训练。①创造丰富的视听环境②诱发笑声③诱导对自己名字的反应④诱导发音练习⑤引导识物、看图、照镜子和认五官等练习⑥引导对禁止的理解⑦引导对周围事物关心的训练