合肥特殊病门诊管理暂行办法

—1—合医改办〔2019〕14号关于印发《合肥市特殊病门诊管理暂行办法》的通知各县（市）医改（医保）办、财政局，各相关单位：为规范完善我市特殊病门诊政策，我们制定了《合肥市特殊病门诊管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。合肥市医改（医保）办合肥市财政局合肥市医改（医保）办合肥市财政局文件—2—2019年1月31日—3—合肥市特殊病门诊管理暂行办法第一条为完善基本医疗保险制度，保障参保人员特殊病种门诊医疗需求，引导参保人员合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率，制定本办法。第二条特殊病门诊管理坚持合理确定病种、统一鉴定标准、实行动态管理、基金风险可控的原则。第三条本办法适用范围是指临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定，需要长期在门诊治疗的病种。具体包括：（1）高血压病（2）冠心病（3）心功能不全（4）脑出血（脑梗死）（5）原发性肺动脉高压（6）慢性阻塞性肺疾病（7）支气管哮喘（8）溃疡性结肠炎（9）克罗恩病（10）肝硬化（11）慢性乙型病毒性肝炎（12）慢性丙型病毒性肝炎（13）自身免疫性肝病（14）糖尿病（15）甲状腺功能亢进（16）慢性肾脏病（17）肾病综合征（18）肾透析（19）类风湿性关节炎（20）系统性红斑狼疮（21）强直性脊柱炎（22）白塞氏病（23）系统性硬化病（24）重症肌无力（25）运动神经元病（26）多发性硬化（27）癫痫（28）帕金森病（29）老年痴呆（30）精神障碍（31）结核病（32）艾滋病机会感染（33）湿性年龄相关性黄斑病变（34）银屑病（35）心脏瓣膜置换或血管支架植入术后（36）器官移植术后（37）儿童先天遗传类疾病（38）小胖威利症（39）肝豆状—4—核变性（40）小儿脑瘫（41）血友病（42）再生障碍性贫血（43）慢性髓系白血病（44）恶性肿瘤。参保人员患有其他需要门诊长期治疗的特殊病、罕见病种，可向参保地医疗保险经办机构提出申请，由市医保部门组织专家论证；对于有明确治疗方案、门诊治疗切实可行的，纳入特殊病门诊管理。第四条门诊特殊病鉴定标准以病种临床诊断、特征性检查检验结果等客观因素为依据，由市医保部门组织相关学科专家拟定。具体鉴定标准见附件1。第五条门诊特殊病按下列程序申请：（一）申报。参保人员携带相关病例材料到参保地医疗保险经办机构申报。病例材料包括门诊病历、出院记录（或疾病诊断证明）、与鉴定标准相对应的检查报告单和药品发票单据等，同时，参保人员需填写《合肥市基本医疗保险门诊特殊病申请（年审）表》并选择1家门诊治疗定点医疗机构。（二）鉴定。市、县医保经办机构应在接受申请后1个月内，组织不少于3名相关学科医疗专家，按特殊病鉴定标准进行鉴定。鉴定应坚持客观、公正的原则，主动接受相关部门的监督。医保经办机构要加强门诊特殊病管理信息系统建设，逐步实现网上申报、鉴定，进一步方便参保人员。（三）确认。申请特殊病门诊待遇的参保人员可通过合肥医疗保障网或合肥医保微信公众号查询鉴定结果。符合鉴定标准—5—的，发放《特殊病门诊医疗卡》，申请人自发卡之日起享受特殊病门诊待遇；需要进一步补充相关材料的，医保经办机构应及时通知参保人员。第六条享受特殊病门诊待遇的参保人员，需持社会保障卡（或身份证）、《特殊病门诊治疗卡》，在选择的协议医疗机构进行门诊治疗。第七条特殊病门诊费用实行医保基金年度支付限额管理，各病种按职工医保、居民医保分别设定基金年度支付限额，协议医疗机构可以统筹使用。医保经办机构根据城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金使用情况，与医疗机构协商确定医保结算方式。根据门诊特殊病治疗特点，设置特殊病门诊治疗复审期限。门诊特殊病待遇限额及待遇期限见附件2。参保人员发生符合基本医疗保险规定的费用，起付标准和报销比例按照医院住院标准执行，一个年度执行一次起付标准。使用乙类药品的，个人应按照乙类药品的支付比例先支付个人承担部分。参保人员自发卡之日起至年度末不足12个月的，根据剩余月数确定相应的支付限额和起付标准。同时患多种特殊病的，以支付限额最高的病种限额为基数，每增加一个病种，按增加病种限额的60%增加支付额度。其中：同时患有高血压、冠心病、心功能不全、脑出血（脑梗死）两种及以上的，按增加病种限额的30%增加支付额度。参保人员因病情变化需要住院治疗的，不得重复享受住院和—6—特殊病门诊医保待遇。第八条建立特殊病种门诊动态管理机制。根据各病种病理特征定期调整门诊特殊病病种及医保待遇。需要定期复审的特殊病，参保人员应在待遇期满前1个月，向参保地医保经办机构提出复审申请，由医保经办机构组织专家开展复审。复审时需提供近1年以来的连续治疗病历和相关检查报告。经复审无需继续门诊治疗或门诊治疗无效的，停止享受特殊病门诊待遇；通过复审的，继续享受特殊病门诊待遇。一年内未进行特殊病门诊治疗或待遇享受期满未申请复审的，特殊病门诊待遇自动取消。第九条门诊特殊病就医实行协议医疗机构定点管理。参保人员根据特殊病门诊治疗需要和医疗机构服务能力，选择1家协议医疗机构作为特殊病门诊治疗定点，1个年度内可以变更1次。纳入恶性肿瘤特殊病门诊管理的参保人员，可根据用药需要再选择一家谈判药品协议药店作为定点服务机构。特殊病门诊治疗协议医药机构名单由参保地医疗保险经办机构公布。办理备案手续的异地安置、暂住人员可选择备案地医保协议医疗机构进行特殊病门诊治疗。第十条协议医疗机构应严格执行基本医疗保险政策，遵循用药规范和诊疗标准，合理用药，因病施治，认真履行服务协议，为参保人员提供优质医疗服务。第十一条医疗保险经办机构应结合门诊特殊病医疗管理—7—特点，加强对协议医疗机构的管理。完善基本医疗保险信息系统，实现门诊特殊病联网结算；加快特殊病门诊治疗智能审核系统建设，加强对门诊治疗药品使用量及价格等信息监测、统计分析和监督管理。探索慢病管理付费方式改革，试行常见慢性病打包付费管理。第十二条医疗机构、参保人员以欺诈手段骗取医疗保障资金的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）处理。行政机关工作人员、医保经办机构和医疗专家滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依照有关法律法规和规定严肃处理。第十三条本办法自2019年2月1日起施行，有效期2年。本办法实施前，市、县已享受特殊病门诊待遇且不在本办法规定病种范围的，暂时保留原待遇。本办法经市政府法制办备案登记，登记号为：HFGS-2019-9。附件：1.门诊特殊病鉴定标准2.特殊病门诊支付限额及待遇（复审）期限3.合肥市基本医疗保险门诊特殊病申请（年审）表—8—附件1门诊特殊病鉴定标准一、高血压病符合高血压诊断标准，经二级甲等及以上医院住院确诊，并符合下列情况之一：（一）合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、脑（脑出血、脑梗死）、肾（血肌酐＞177μmol/L、肾移植术后、肾透析）并发症之一；（二）视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）；（三）持续两年以上门诊降压治疗记录；（四）两年以上2型糖尿病用药记录。二、冠心病经二级甲等及以上医院确诊，并符合下列情况之一：（一）通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查，发现心肌缺血，经心内科专家确诊符合心绞痛特征的；（二）典型临床表现，结合心电图、心肌酶谱或肌钙蛋白检查（阳性），符合急性心肌梗死特征；三维立体心电图或冠脉CT检查显示证实；（三）冠状动脉造影显示冠状动脉存在狭窄大于75%；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。—9—三、心功能不全（一）有器质性心脏病/心肌病病史，经三级甲等医院住院确诊为心功能Ⅲ-Ⅳ级；（二）三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞55mm和/或室射血分数（LVEF）＜45％。四、脑出血（脑梗死）（一）经住院诊断为脑出血及脑梗死，住院治疗后仍有意识障碍、中枢性面瘫、吞咽困难、构音障碍、尿潴留或尿失禁等神经症状，经确诊为脑卒中后遗症，仍需继续治疗；（二）颅脑CT、CTA、MRI、MRA、DSA等检查发现相应的病灶，有脑血管狭窄或闭塞相关证据。五、原发性肺动脉高压（含肺源性心脏病）有相关临床表现，经三级住院确诊，并符合下列条件之一的：（一）右心导管检查:静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；（二）超声心动图检查:肺动脉收缩压≥40mmHg；（三）胸片检查显示肺动脉高压症。六、慢性阻塞性肺疾病（一）有相关临床表现，经二级甲等及以上住院诊确诊；（二）肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.70；（三）有胸部X线检查和胸部CT检查相关证据。七、支气管哮喘反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，抗过敏、解痉、平喘等—10—药物有明显疗效，经二级甲等及以上住院诊确诊，并符合下列情况之一：（一）支气管激发试验或舒张试验阳性；（二）昼夜PEF变异率≥20%；（三）发作时血液检查嗜酸粒细胞增高。八、溃疡性结肠炎有溃疡性结肠炎典型的临床表现，符合肠镜及病理的相关诊断，经三级医院住院综合检查后确诊。九、克罗恩病有克罗恩病典型的临床表现，符合肠镜、病理及影像学的相关指征，经三级医院住院综合检查后确诊。十、肝硬化经二级甲等及以上医院住院确诊，并符合下列中两项的：（一）肝功能异常：白蛋白＜35g/L、ALT和AST高于正常值；（二）B超或CT：肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；（三）胃镜或钡餐:食管静脉曲张或食管胃底静脉曲张；（四）肝穿刺：有假小叶形成。十一、慢性乙型病毒性肝炎确需进行抗病毒治疗的乙肝患者，符合下列条件之一的：（一）1.HBeAg阳性，HBVDNA≥105拷贝/ml；HBeAg阴性，—11—HBVDNA≥104拷贝/ml；2.ALT≥2×ULN；如ALT2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。（二）1.HBeAg阳性，HBVDNA≥105拷贝/ml；HBeAg阴性，HBVDNA≥104拷贝/ml）；2.ALT≥ULN且年龄＞40岁者。（三）B超或CT检查报告肝硬化或肝癌，HBVDNA≥103拷贝/ml；（四）已经在二级及以上协议医疗机构开始3个月以上的规范抗病毒治疗，仍需继续治疗。十二、慢性丙型病毒性肝炎符合临床规定抗病毒治疗指征的丙肝患者，抗-HCV和HCVRNA阳性。十三、自身免疫性肝病有相关临床表现，抗核抗体（ANA）阳性、抗平滑肌抗体（SMA）阳性、抗肝肾微粒体（KLM）抗体阳性或抗线粒体抗体（AMA）阳性，伴有血IgG增高、肝功能异常或肝脏病理改变，并经住院确诊。十四、糖尿病静脉血糖检查指标：空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L或口服75g葡萄糖后2小时血糖≥11.1mmol/L，并伴有以下情况之一的：视网膜病变（有微血管瘤、出血、渗出）、高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病肾病（尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常）或伴有肾功能不全、糖尿病肢端病、需要长期（半—12—年以上）使用胰岛素治疗。说明：1.血糖检测应在二级及以上医院进行；2.无急性代谢紊乱（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮高渗性昏迷等），应提供非同一天血糖检查结果；3.因急性疾病（如急性心肌梗死、脑中风等）住院时发现的高血糖疾病，应在病情稳定2周后重新检查；4.内分泌专科住院发现的高血糖应提供出院小结，非内分泌专科住院发现的高血糖应提供住院治疗化验单；5.冠心病、脑卒中、糖尿病肾病（尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常）或伴有肾功能不全、糖尿病肢端病需三级医院相关科室证明。十五、甲状腺功能亢进（一）经二级甲等及以上医院诊断确诊；（二）除外亚急性甲状腺炎症、产后甲状腺炎、HCG相关性甲状腺毒症和甲状腺高功能腺瘤；（三）三级医院甲状腺素测定检验报告（T3.T4.FT3.FT4.TSH）。十六、慢性肾脏病近半年内二级甲等及以上医院住院确诊的慢性肾脏病Ⅲ期（GFR60ml/min/1.73m2），且病程≥3个月。十七、肾病综合征经二级甲等及以上医院住院确诊为肾病综合征，尿蛋白≥3.5g/d并且血浆蛋白＜30g/d。十八、肾透析下列条件之一，需门诊进行规范透析治疗的：—13—（一）非糖尿病慢性肾衰竭患者