醉酒病人急诊手术的麻醉

醉酒病人急诊手术的麻醉顺义区医院麻醉科醉酒病人急诊手术的麻醉酒精的药理学特性醉酒病人的病理生理改变醉酒病人的麻醉选择和管理麻醉中的危险和处理措施酒精的药理学特性酒精在消化道以小肠吸收最多，吸收率随饮料的种类、酒精浓度、PH、佐食而不同。酒精少量由呼吸道、尿液及汗液原形排出，大部分通过肝脏氧化代谢，主要靠乙醇脱氢酶清除。平均清除率100mg/kg.h(大约38°白酒，60kg体重，代谢20ml/H)。酒精急性耐受现象：持续饮酒约2-3周可产生耐受性，此时病人需依赖酒精维持正常生理功能。戒断综合征：如果突然停饮，会出现各种病理生理紊乱，表现幻觉性精神病、震颤、抽搐、出汗、共济失调及中枢神经过度兴奋等征象。治疗：重新继续摄入少量酒精或苯二氮卓类镇静药可以缓解戒断症状。药物间相互作用：酒精和麻醉药、巴比妥类、镇静类及阿片类药有协同作用，纳洛酮非特异性拮抗。醉酒病人的病理生理改变神经系统消化系统心血管系统神经系统：直接抑制中枢神经系统的大脑皮质，进而影响皮质下延脑和脊髓，有神经毒性。小剂量乙醇出现兴奋作用，大剂量依次出现抑制性神经症状。消化系统：酒精可溶解胃粘膜表面的脂蛋白，使胃酸酸度增加并直接作用于粘膜，导致胃粘膜糜烂、出血，甚至并发胃穿孔。有酗酒史病人可并发肝硬化，出现体重减轻、黄疸、发烧、胃食管返流及食管静脉曲张。肝功能受累出现凝血因子缺乏，凝血障碍，低白蛋白、腹水、代谢异常，乳酸增高，酮体蓄积，糖异生受阻。心血管系统：长时间饮酒损害心肌使心肌细胞发生组织代谢改变，心肌坏死。损害血管壁，使之通透性增加，导致肺水肿、脑水肿。另一方面，可通过兴奋交感神经使儿茶酚胺释放增多，导致血管收缩造成各器官损伤。（短时大量使血管扩张，回心血量减少）醉酒病人的麻醉选择和管理醉酒病人的麻醉选择是建立在充分的术前评估上的，术前评估的失误会造成麻醉选择的错误进而产生严重的后果。重点询问和评估：1.饮酒史：酒龄、种类、酒量、频繁度及各个脏器受累情况。2.目前状态：本次饮酒量、饮酒时间、佐食、是否呕吐、保护反射是否存在、意识是否清楚、能否完全配合、处在急性酒精中毒的哪个时期、外伤严重情况和失血多少。急性酒精中毒分为三个时期：1、兴奋期。饮酒者多数表现为面色发红，也有的人因为面部血管收缩而表现为脸色苍白。精神状态为兴奋、毫无顾虑，甚至出现粗野无理、感情冲动的反常行为。2、失调期。行动笨拙，身体平衡难于保持，出现行动蹒跚，举步不稳。精神状态表现为反应迟钝、语无伦次、含糊不清等。3、昏睡期。意识、记忆力丧失、昏睡。表现为：颜面苍白、皮肤湿冷、瞳孔扩大、脉搏增快，呼吸缓慢而粗重。对于能够完全配合的病人，可以根据手术部位采取外周神经阻滞和椎管内麻醉。优点：病人清醒，保留自主的咳嗽和呕吐反射，可以避免全麻诱导的误吸和苏醒躁动等情况。缺点：1.术中可能出现剧烈的胃肠反应，喷射性呕吐难以控制；2.躁动，因为疼痛刺激或体位原因不能配合手术。注意点：1.预防胃肠反应，抗胆碱药、抗酸药、中枢性止吐药。多采用阿托品0.5mg甲氰咪胍300mgim；君凯3mg，地塞米松10mgiv。2.保证完善的镇痛，但要尽量避免辅助使用阿片类、镇静类药加强麻醉。对昏睡期、兴奋期和怀疑围术期不能配合的病人麻醉选择以全身麻醉为佳。即便下肢创伤，若患者不能有效配合情况下实施椎管内麻醉，增加麻醉操作的风险，进而增加麻醉并发症的发生率。呕吐误吸是醉酒者最大的麻醉风险，也是醉酒后颅脑外伤患者死亡的常见原因。备好吸引器和粗吸引管情况下，气管插管仍是安全有效地方法。全麻的诱导和维持慢诱导清醒插管快诱导肌松条件下插管诱导方法：慢诱导清醒插管：1.尽可能在麻醉诱导前将胃排空，保护机制健全的病人在有吸引器的前提下诱发呕吐，下胃肠减压管抽吸，尽量将胃内液体和较小的食物残渣吸出。2.1%丁卡因表面麻醉口腔、舌根、咽部，一定要避免麻醉喉部及喉以下，避免环穿，以保留喉部的防御机制，使吞咽、咳嗽反射存在，防止误吸的发生。3.一旦在清醒状态下完成插管，则应尽快使病人进入适当深度的麻醉状态，而使病人能够耐受气管导管。慢诱导插管的技巧：尽量减少喉镜置入时间，不要反复试插，以免造成水肿和诱发呕吐。暴露条件和肌松不好的病人可以准备两根气管导管，一次试插，迅速充好气囊，如在气管里可以迅速加深麻醉；如在食道里，可作为阻塞导管分隔消化道和气道，快诱导肌松条件下重新插管，成功后拔出阻塞导管。快诱导肌松条件下插管：在充分评估和术前准备的条件下,快速诱导插管也是很好的选择。要点：1.体位：术前和诱导中无呕吐的病人-头高位，减少返流；已有呕吐者，头低位，声门口高于食管出口，呕吐物随咽喉壁流入口腔。2.保证氧气的供给：对缺氧的耐受能力减弱，低氧血症容易发生危险。面罩轻轻加压给氧，小潮气量。托起下颌,避免气体进入胃内,喉头Sellick压迫，勿压胃、腹部。最大程度上减少误吸的发生。3.诱导平稳：选择平稳、作用迅速的全麻药，病人对全麻药的敏感性增加，减少药量。全麻术中的维持常规处理：根据手术的要求达到合理的镇静、镇痛和肌松，注意酒精和药物间的相互作用。醉酒的特殊处理：加速酒精排泄，减低酒精对各个系统的毒性作用，保肝治疗，防止低血糖，维持电解质和酸碱平衡，保证有效血容量，使用短效麻醉药物。处理方法：1.术前开始快速扩容，循环稳定情况下速尿10-20mg。2.10％葡萄糖500ml配胰岛素6u～8u，KCl1.5g（或钾镁），纳洛酮0.4-0.8mg，VC2g，VB650mg静滴。VB1250mg肌注。增加心肌和各脏器营养，加快酒精代谢，维护肝功能。3.术中监测血气、血糖，尿量，出血情况，术中补足循环容量，维持内环境稳定。全麻后的苏醒醉酒病人急诊手术后继续醉酒状态或麻醉药物加重苏醒期的躁狂为此类患者麻醉恢复期最棘手的问题。苏醒期管理的原则：•要完全清醒后再拔管，头低脚高位，头偏向一侧，准备好吸引器，如有呕吐，迅速吸引。•不能评估拔管后状态或不能完全清醒及躁动的病人，尽量不要拔管，辅助镇静、镇痛药，带管回ICU。麻醉中的危险和处理措施误吸酒精中毒的处理血液和体液的缺失低血糖反应术后躁动误吸的处理：1.迅速清理口中和咽喉部呕吐物、分泌物。2.凋整体位：头低侧卧位。3.加深麻醉：防止诱发喉痉挛和加重呕吐误吸。4.快诱导插管，先吸引再通气。无菌生理盐水3～5ml冲洗导管后立即吸出，通气-冲洗-吸引-通气，反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。5.药物：氨茶碱0.25g+5%葡萄糖溶液20ml缓慢静推，沙丁胺醇喷雾剂，地塞米松5～l0mg/6H。6.如有肺水肿和SPO2下降，PEEP3-5cmH2O,10cmH2O。7.保留气管导管回ICU。酒精中毒处理方法：1.利尿加快酒精代谢：术前开始快速扩容，循环稳定情况下静注呋塞咪10-20mg，术中补足循环容量。2.醒酒，保护各脏器：10％葡萄糖500ml配胰岛素6u～8u，KCl1.5g（或钾镁），纳洛酮0.4-0.8mg，VC2g，VB650mg静滴。VB1250mg肌注。3.术后仍然醉酒状态的病人不要轻易拔管，镇静下带管回ICU，直至酒精代谢完全。血液和体液的缺失醉酒病人血管扩张，尿量增加，外伤出血时没有止血的保护意识，术中监测中心静脉压、血色素、出血量、尿量，保证足够的有效循环血量，维持循环稳定。低血糖反应肝功能受损，糖异生障碍，容易出现低血糖。表现为面色苍白、意识淡漠、出虚汗、术后苏醒延迟。术中监测血糖，及时补糖。术后躁动原因：1.术前用药(抗胆碱药）2.快速苏醒（吸入、静脉全麻药）3.肌松药的残留4.术后镇痛不完善5.生化及呼吸循环不稳定：气道梗阻、低氧高碳酸血症、低血容量、酸中毒、低血糖。6.低体温，膀胱充盈，尿管的刺激7.个人素质8.醉酒状态醉酒病人术后躁动的防治：1.加速酒精代谢2.保证呼吸循环和内环境的稳定3.充分镇痛4.术中的合理用药总结：醉酒病人急诊手术是麻醉中比较棘手的问题1.遇事不慌、充分和病人及家属沟通，建立信任2.充分的术前评估是成功完成麻醉的基础3.注意保护自己、保护病人