周峰-谵妄的临床评估及

谵妄的临床评估及处理江苏大学附属医院ICU周峰谵妄的临床评估及处理•谵妄的定义•流行病学资料•发病机理•谵妄的临床评估和治疗定义•谵妄是一种急性的、波动性的精神状态改变，并伴有注意力涣散以及思维紊乱或意识水平的变化，在危重病人中有很高的发生率。流行病学资料•ICU：20-50%之间•机械通气的重危患者：60-80%。•Peterson（614名ICU患者的队列研究）兴奋型1.6%，绝大多数患者发生的是抑制型或混合型谵妄。•国内：目前尚没有ICU内谵妄的多中心流行病学研究结果，但有研究报道在术后老年患者中谵妄的发生率在11.8-16.3%左右。发病机理•谵妄是一种潜在的、可逆性的神经元功能失调，其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会“选择性的攻击”大脑，从而导致精神活动或脑功能的障碍。•在谵妄发生时海马神经元最早受到影响，其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。发病机理发病机理参与的神经递质：•胆碱•多巴胺•组胺•去甲肾上腺素发病机理可能的几个神经节区•皮层下构（如杏仁核和海马）•脑干•丘脑•非优势区顶叶前额叶皮质•连接基底节-丘脑-皮质回路的结构发病机理•内侧前脑束是这些回路的一个重要分支，传导来自腹侧被盖（多巴胺）、蓝斑（去甲肾上腺素）、中缝核（羟色胺）的神经细胞的轴突。促肾上腺皮质、谷氨酸，胆碱的分布及GABA能神经元也参与基底节-丘脑-皮质回路功能。谵妄的评估方法•谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•谵妄分级量表(Deliriumratingscale,DRS)是目前国外应用较为广泛的临床评估谵妄的主要工具之一，它具有良好的特异性、敏感性以及可靠性谵妄的评估•3个诊断项目•症状发生时间•症状波动性躯体病因•13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1．不存在2．较轻：三天至一周3．中度：一天至三天4．严重：一天之内谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1．不存在2．轻度：1——2个错误3．中度：3——4个错误严重：5个或5个以上的错误谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1．不存在2．轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈3．中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响4．严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1．不存在：机敏（正常）2．轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4．严重：昏迷（不能唤醒）谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？1．不存在2．轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正3．中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4．严重：时间、地点及自我定向均差谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•(6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1．不存在2．轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3．中度：有两个词不能回忆或回忆错误4．严重：有三个词不能回忆或回忆错误谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听。谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•8)精神运动性兴奋面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？1．不存在2．轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动3．中度：反复无目的地走动、激越明显4．严重：行为杂乱无章，需要约束谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•（9）精神运动性迟缓面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？1．不存在2．轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢3．中度：经常保持一种姿势4．严重：木僵状态谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•（10）波动性患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗？1．不存在2．轻度：一天之中偶尔地波动3．中度：症状在夜间加重4．严重：症状在一天中剧烈波动谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)•（11）睡眠—觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠—觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？1．不存在2．轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒3．中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡4．严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)19分以下提示该患者没有谵妄20—22分提示该患者可疑有谵妄22分以上提示该患者有谵妄谵妄分级量表(Deliriumratingscale,DRS)1.症状严重程度项目项目得分可选信息2.2感知障碍0123错觉或幻觉的类型：3.1睡眠-觉醒周期紊乱0123打盹仅有夜间睡眠紊乱日夜颠倒4.听觉视觉嗅觉触觉5.错觉或幻觉的形式：简单复杂6.3妄想0123妄想的类型：被害妄想其他7.形式：结构松散系统化8.4情感易变性0123类型：愤怒焦虑烦躁不安9.情绪高涨易激惹10.5言语0123因插管、缄默或其他而无法检查是否11.6思维过程0123因插管、缄默或其他而无法检查是否12.7精神运动性激越0123因受到限制而无法检查是否13.限制类型：14.8精神运动性迟滞0123因受到限制而无法检查是否15.限制类型：16.9定向障碍0123时间：17.地点：18.人物：19.10注意力012320.11短时记忆0123测定的编号：21.提示的类型：22.12长时记忆0123提示的类型：23.13视觉空间能力0123是否无法运用双手是否24.诊断项目项目得分可选信息25.14症状发生时间0123症状是否出现在其他精神疾病基础上是否26.15症状波动性012症状是否只出现在夜间是否27.16躯体疾病012可导致症状的生理、医学或药物因素谵妄分级量表(Deliriumratingscale,DRS)•3个诊断项目，包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因”，用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等•13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容•总分=18或严重程度=15即可诊断谵妄治疗右美托咪啶的认识•中枢性α2受体激动剂•作用部位主要在蓝斑•内侧前额叶皮层也存在α2受体结语•尽可能消除或减少患者发生ICU内谵妄的危险因素•对高危病人和已发生ICU内谵妄的病人进行积极干预。对谵妄发生的高危病人，主要是用非药物手段进行干预•对出现谵妄的病人必须药物干预