康复评定第一章总论

《康复评定技术》主讲：闵水平主任医师全国高职高专康复治疗专业卫生部十一五规划教材第三节康复评定内容第四节康复评定实施的注意事项第一章总论第一节概述第二节康复评定方法第一节概述康复评定技术是研究有关功能状况的理论、技能及操作技术的一门医学学科；是康复医学的重要组成部分和基石。康复评定又称功能评定。功能：是指为达到一定目标而进行的可以调控的活动能力，这种能力是维持日常生活学习、工作（或劳动）以及社会活动所必须的最基本能力。康复评定包涵两方面内容：即个体因素和环境因素的评定。一、基本概念：（一）康复评定的定义康复评定是对病、伤、残患者的功能状况及其水平进行定性和（或）定量描述，并对其结果作出合理解释的过程；是指对病人的功能障碍及其活动能力作出客观的评价。康复评定是客观地、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和评定疗效等。康复评定是制订康复治疗计划的依据，是实施康复治疗措施和实现康复目标的前提条件。康复评定包含如下含义：1、康复评定是临床的评定。（对疾病的认识水平决定了对病情及其预后的判断，康复临床评定在很大程度上基于此。）2、康复评定是功能和障碍的评定。（包括患者的各种功能及其活动能力的障碍等。）3、康复评定是综合性的评定。（不局限于单个器官和系统，而关注的是患者整个个体以及其心理及社会层面等。）4、康复评定是多专业的评定。（包括：运动、作业、心理、认知、言语、社会、环境等专业评定。）（二）康复评定与临床检查的区别临床检查是康复评定的基础，但临床检查提供的信息量有限，且多偏重于基础疾病本身。而康复评定比临床检查更具体、更有针对性。两者的区别可表现在如下几方面：1、对象不同2、目的不同3、病情不同4、检查手段不同5、处理原则不同（三）康复评定与临床诊断的区别临床诊断所针对的问题是作出与疾病或外伤相应的病名诊断。康复评定所寻求的目标则是疾病或外伤发生之后造成的功能和能力的障碍。（四）与康复评定有关的一些术语1、测量、评估、评定测量——是用公认的标准去确定被测对象某一方面的量值的过程；评估——是根据一定的要求去确定一种或多种测量结果的价值的方法；评定——是根据测量和评估的结果对被测对象作出最后判断的行为。（有时习惯上很难区分，可同属于一概念即评定）2、康复协作组：康复医学是一门多学科的专业，需要多个专业的人员参与。如康复医师、护士、各治疗师等3、康复评定会：康复评定会是由康复医师负责组织的、针对某一位患者具体的功能障碍和康复治疗计划进行讨论的康复协作组会议。（五）康复评定与循证医学循证医学是指慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，同时考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合来制定患者的治疗措施。康复医学迫切要求寻找最佳的研究证据，把最新研究成果与临床实践相结合，以促进和提高康复治疗水平的治疗效果。循证医学将推动21世纪的康复医学从理论知识加个人经验的旧模式向遵循科学证据的新模式的转变。康复评定在这个转变过程中承担着重要的角色。二、康复评定的对象一切功能障碍者。几个概念：残损、残疾、残障损伤、活动受限和参与限制六类残疾：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾。三、康复评定的意义：1、从患者的角度看：2、从康复医师和治疗师的角度看：3、从社会的角度看：康复评定的意义：康复医学的目的在于恢复机体功能，故康复功能评定在康复医学中占有特殊重要的地位。一般在开始康复医疗之前应进行系统的功能测定，以明确功能损害的范围和程度，了解各种康复措施的适应与禁忌情况，为制订康复计划，特别是选择适当的训炼方法及其运动量提供客观依据。通过定期的功能测定可评估康复效果，协助改进康复治疗方法及总结康复经验，并为残疾鉴定或劳动力鉴定提供依据。四、康复评定的作用或目的1、掌握功能障碍的情况：了解功能障碍的性质、范围、和程度等。2、制订康复治疗计划和选择适合的治疗方法：不同性质的功能障碍需要选择不同的治疗措施和方法。3、评价康复治疗效果：一个完整的康复治疗过程应该是以评定开始，又以评定结束。同时，通过评定可寻找到更有效的治疗方法。4、帮助判断预后：如Barthel指数评定4060分者康复治疗效益最佳。5、分析卫生资源的使用效率：如何在最短的时间内，消耗最低的费用，获得最佳的康复效果一直是社会和患者共同追寻的目标。6、为残疾等级的划分提出依据。五、康复评定的时期初期评定（一般为入院评定）中期评定（可定期地进行多次评定）末期评定（一般为出院评定或终期评定）第二节康复评定的方法由于功能障碍的复杂性致使康复评定的方法也具有一定的局限性，至今仍有相当多的残疾状况无法通过准确的定量方法来评定。一般康复评定的方法可分为：定性评定、半定量评定和定量评定三类。1、定性评定：定性评定是一种从整体上分析评定对象特性的描述性分析，主要解决评定对象“有没有”或“是不是”的问题。即对研究对象进行“性质”的判断。如：偏瘫患者上、下肢痉挛模式的评定、异常步态的目测分析法等。优点：简便、快捷、不受设备、场地限制。缺点：评定的结果具有一定的主观性。方法：主要通过观察、调查和访谈等方法进行。2、半定量评定：半定量评定是将定性评定中所描述的内容分等级进行量化，即将等级赋予分值的方法。如：徒手肌力检查、Brunnstrom评定、Barthel指数、功能独立性测量（FIM)测定等。优点：操作简便、易于推广，是临床康复中最常用的评定方法。缺点：结论尚不够精确，只能大致判断障碍的程度。方法:临床多采用标准化的量表评定法。3、定量评定：定量评定是通过测量研究对象而获得数量化的资料方式以分析其结论的方法。如身高、血压、关节活动度的测定。优点：将障碍的程度进行量化，结论客观、精确、可靠。便于治疗前后的疗效比较。缺点：需要一定的仪器、设备和场地。方法：用仪器、设备测量，将障碍的程度用数字来表示。定性与定量评定的关系：定性评定与定量评定是统一的、互补的；定性评定是定量评定的基本前提，而没有定性的定量是一种盲目的，豪无价值的定量；定量评定使定性更加科学、准确，是检测和提高康复医疗质量、评定康复疗效的最主要的手段。二、常用的康复评定方法1、访谈：通过与患者及家属直接接触交谈的方法。2、问卷调查：是以提出问题的形式收集被检查者的有关资料的一种方法。3、观察：是观察者凭借感觉器官或其他辅助工具，对患者进行有目的、有计划的考察的一种方法。观察法属于定性分析方法，因而具有一定的主观性。4、量表评定：是运用标准化的量表对患者的功能进行测定的方法。量表评定分类：（1）按照评定方式分为：自评量表—如症状自评量表、生活满意指数等。他评量表—如关节活动度测量表、Barthel指数等。（治疗师根据自己的观察、测量结果填表）。（2）按照量表的编排方式分为：等级量表法和总结量表法。等级量表法—是将功能按某种标准排列成顺序，故又称顺序量表。等级量表法为半定量评定。如Lovett肌力检查法等.总结量表法—其内容由一系列技能或功能活动组成，根据被试者的表现，对每一项技能或功能活动进行评分，最后将分数相加得出总分。如Fugl-Meyer肢体运动功能评分、Barthel指数等.（3）按照量表的内容分为：运动功能量表（如Fugl-Meyer运动量表等）言语功能量表（如Boston诊断性失语检查等）心里精神量表（如汉密顿抑郁评定量表HAMD等）生活自理能力量表（如Barthel指数、FIM等）社会功能量表（如生存质量FS-36量表等）。5、仪器测量法：是指借助于各种仪器设备对被试者的某一生物或功能性变量进行实际、客观的直接测量，而获得绝对的量化记录的方法。如：关节活动度测量、等速运动肌力测定、平衡功能评定、步态分析、心肺运动负荷测验、运动时最大耗氧量等。三、康复评定方法的质量要求任何康复评定技术和设备应用于临床必须具有临床实用性和科学性，才能获得国际上的公认。临床实用性——要求其具有临床价值，易于医患接受；科学性——要求检测方法具有信度、效度好，灵敏度高。（一）信度信度又称可靠性，是指不同评定者使用同一评定量表的一致性水平，用以反映相同条件下重复测定结果的近似程度，它包括组内信度和组间信度。1.组内信度—是指同一对象不同时期反复测定的一致性。2.组间信度—是指多个评定者对同一对象评定的一致性。（二）效度效度又称有效性，它是指量表所测试的结果与它希望测量对象结果的接近程度。临床上评定量表效度的指标有多种，不同的指标的结果反映了量表效度的不同方面。1.内容效度—是指量表中所涉及的条目（内容）是否能够反映评定的要素。2.标准效度—评价的是量表测量结果与标准测量之间的接近程度。3.结构效度—是指所设计量表的评定结果与预期的假设是否一致，或与一个已被证明其有效性的测量方法的同一变量相关。（三）敏感度敏感度又称反应度，是指在内、外环境变化时，若受试对象也有所变化，则测量结果对此变化作出反应的敏感度。通常可从以下两方面来评价量表的敏感度：1.统计学分析：使用该量表对患者在康复治疗前后分别进行测试，记录治疗前后的得分，如果治疗有效，则治疗前后得分的差别应该有统计学意义。2.效应尺度：使用效应尺度测试评价量表的敏感度，效应尺度为治疗后得分（A）与治疗前得分（B）两者之差除以治疗前得分（A）结果的标准差【即（A-B）/A的标准差】（一般标准差越大，效应越大，敏感度高。）信度、效度及敏感度的区别：一个量表的信度和效度反映的是在不变状况下测量手段的准确性和精确性，那么敏感度则反映的是在变化状况下的该测量手段的应变性。（四）其他因素1.量表的统一性：评定量表必须有明确的标准，术语有明确的定义，并有可操作性。采用统一的评定量表、统一的标准和方法进行评定。2.量表的简便性：是指所选择的量表简明、省时和方便实施，且结果可靠。3.量表的可分析性：使用量表的目的是要对评定对象的特征、行为或现象作质与量的评定，这就需要比较，其指标具有可分析性。第三节康复评定的内容康复评定的内容包括主观资料、客观资料、功能评定和制订康复治疗计划四个部分。1.主观资料：主要指患者详细的病史，包括患者个人的主诉及其他的临床症状。2.客观资料：体格检查发现的客观体征和功能表现。3.功能评定：对上述资料进行整理和分析，并针对患者功能障碍问题作出客观的评价。4.制订康复计划：拟定处理计划，包括有关的进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等。一、病史在康复评定中，一般通过与患者或其家属、照顾者面谈来获得病史。病史的内容主要包括：主诉、现病史、功能史、既往史、个人史、家族史、社会史和职业史等。二、体格检查康复医师所做的体格检查与一般的临床医学检查有很多都是相同的，但是，还应特别注意两点：1.通过详细的检查获得的结果，以确定疾病引发的残疾和残障；2.确定残存的躯体、心理和智力上的能力，以此作为功能独立性的基础。康复医学体格检查的范围包括：生命体征和一般情况、皮肤和淋巴、头和五官、颈、胸、心脏和外周血管系统、腹部、泌尿生殖系统和直肠肛门、肌肉骨骼系统、神经系统检查等。三、功能评定由于康复的范围涉及医疗、职业、教育和社会等领域，康复评定的内容就包含有：躯体、言语、心理、职业和社会等方面。对于不同类型的患者还各有其特定的要求。一般常做的评定项目通常在功能的四个方面和障碍的三个不同层次上进行。（一）功能的四个方面1.躯体功能评定：包括姿势反射与原始反射评定、关节功能评定、感觉与知觉评定、肌力与肌张力评定、上肢功能评定、下肢功能评定、脊柱功能评定、步态分析、神经电生理评定、协调与平衡功能评定、上、下肢穿戴假肢或矫形器后功能评定、脊柱矫形器评定等。2.精神（心理）功能评定：包括情绪评定、残疾后心理状态评定、痴呆评定、认知功能评定、智力测定、性格评定等。3.言语功能评定：一般包括失语症评定、构音障碍评定、言语失用评定、言语错乱评定、痴呆性言语评定、言语发育迟缓的评定、听力测定和发音功能的仪器评定等。4.社会功能评定：一般包括社会生活能力评定、生活质量评定、就业能力的医学评定等。（二）障碍的三个层次通过对损伤、活动受限和参与限制三个层次全面