7.神经精神系统-执业医师考试电子笔记

精神神经系统（40~45分）神经系统电脑坏了=硬件问题=神经病程序错误=软件问题=精神病神经病学概论1.神经由无数个神经元构成；神经元的组成：胞体（产生电信号）、轴突（传递电信号）；无数个胞体组成灰质（产生命令）、无数个轴突组成白质（传递命令）。2.神经一旦出问题，它一定表现为两种情况：运动障碍、感觉障碍。遇到危险时男人永远要站在前面；而女人总是躲在后面。①运动=男人=前面；所以中央前回、脊髓前角细胞受到损伤一定是运动障碍；②感觉=女人=后面；所以中央后回、脊髓后角细胞受到损伤一定是感觉障碍。3.运动障碍老子=上运动神经元=中枢性瘫痪=指挥系统=硬瘫=亢进=病理征阳性儿子=下运动神经元=周围性瘫痪=执行系统=软瘫=抑制=病理征阴性①上运动神经元好比是老子，老子是一家之主，就是中枢神经系统（管事的-指挥系统），它的损害表现为中枢性瘫痪，老子的拳头硬，所以又叫硬瘫；儿子犯错了，老子（上运动神经元）就会生气，所以肌张力一定是增高，腱反射亢进，老子气出病来，所以病理反射阳性。（肌张力亢进表现为上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进）②下运动神经元好比是儿子，儿子必须听老子的，所以是周围神经系统（跑腿的-执行系统），它的损害表现为周围性瘫痪，儿子的拳头软，所以又叫软瘫；老子打儿子，儿子（下运动神经元）畏畏缩缩，不敢反抗，所以肌萎缩明显，肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理反射。③有无病理反射是区分上、下运动神经元瘫痪的最特异的表现。④肌肉萎缩、肌电图异常都是下运动神经元的表现。4.大脑：①大脑的构成：左右大脑半球、脑干（中脑、脑桥、延髓）、脊髓。②大脑皮层发出信号→中脑→脑桥→延髓，交叉到对侧→脊髓前角细胞→肢体。所以大脑任何一部位受损，都会导致对侧肢体障碍。③大脑皮层→脊髓前角细胞=上运动神经元=硬瘫；脊髓前角细胞→肢体=下运动神经元=软瘫。脊髓前角细胞以上的运动神经元称上运动神经元（起始于大脑皮质）；脊髓前角细胞以下的运动神经元称下运动神经元（起始于脊髓前角细胞）。④下运动神经元受损没有感觉障碍，如脊髓灰质炎。只有运动障碍、感觉正常，即软瘫。5.脑神经分布：①十二对脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七听八面九舌咽，十迷一副舌下全。②分布：三四中、五八桥、九十一二在延髓：3动眼、4滑车神经在中脑里面；5三叉、6外展、7面、8听神经在脑桥里面；9舌咽、10迷走、11副、12舌下神经在延髓里面。6.上运动神经元损伤的体征：皮层受损是对瘫：大脑皮层受损，对侧单个肢体瘫痪；内囊总是三偏见：内囊受损，对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍；脑干受损交叉瘫：脑干（脑桥）受损，“交叉瘫”：同侧面部、对侧躯体感觉障碍；上软下硬颈膨大：颈膨大损伤，上肢软瘫、下肢硬瘫；颈大以上是硬瘫：颈膨大以上损伤，上肢硬瘫、下肢硬瘫；对浅同深髓半切：脊髓半切综合征，对侧浅感觉和同侧深感觉障碍、同侧肢体瘫痪。（1）运动障碍：①大脑皮层受损：对侧单个肢体瘫痪（只要病变在大脑，症状一定在对侧）；②内囊受损：对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍；③脑干（脑桥）受损：“交叉瘫”：同侧面部、对侧躯体感觉障碍；④脊髓受损：脊髓有两个膨大：颈膨大和腰膨大。自己打自己人=软=软瘫；上级打下级=硬=硬瘫。①颈膨大以上损伤：上肢硬瘫、下肢硬瘫；②颈膨大损伤：上肢软瘫、下肢硬瘫；③胸段脊髓损伤：上肢正常、下肢硬瘫；④腰膨大损伤：上肢正常、下肢软瘫；⑤马尾神经损伤：马尾神经位于腰膨大里，所以是上肢正常、下肢软瘫；⑥脊髓圆锥损伤：脊髓圆锥位于骶椎3~5位置，所以是上肢正常、下肢正常。⑦脊髓半切综合征：对浅同深、同侧肢体瘫痪。脊髓半切损害会引起对侧浅感觉和同侧深感觉障碍、同侧肢体瘫痪。（2）感觉障碍：感觉传导：①浅感觉：痛觉、温度觉。浅感觉→脊神经节（第一个神经元）→脊髓后角细胞（第二个神经元）→丘脑核团（第三个神经元）；②深感觉：位置觉、振动觉。深感觉→脊神经节（第一个神经元）→脊髓→延髓的薄束核、楔束核（第二个神经元）→丘脑核团（第三个神经元）。注意：深、浅感觉的传导通路，只有第二个神经元不同。③感觉过敏：轻微刺激引起强烈感觉；④感觉过度：刺激后，经过一个潜伏期，然后出现一个定位不明确的强烈感觉；⑤感觉异常：没有刺激，自发感觉。7.锥体外系损害的临床表现：怕黑的女人、能文能武的女人椎体外系损害导致的一定是肌张力障碍。①帕金森病：病变部位在椎体外系的黑质；症状为静止性震颤（最典型）、铅管样、齿轮样强直、慌张步态；②舞蹈病：病变在纹状体；③抽动症：面部抽动、喉部有异常发音，但神经系统检查一切正常；④胸髓损害引起下肢痉挛性瘫痪，症状为剪刀步态。8.小脑损害的临床表现：喝醉的人①小脑位于脑干的后面，小脑出现问题导致的一定是同侧运动障碍。②Romberg征阳性：同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒，像喝醉酒的人，醉汉步态。③指鼻试验阳性：闭目难立征。④小脑的分部：*蚓部：支配同侧躯干的共济失调；*半球部：支配同侧肢体的共济失调。脑神经十二对脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副舌下全。1.视神经：①视神经受损：同侧该眼全盲。②视交叉受损：双眼颞侧偏盲（外侧），主要见于垂体肿瘤压迫。（奥特曼双手交叉动作）③视束受损：双眼同向偏盲（主要见于内囊病变）。2.动眼神经（在中脑）：①动眼神经运动核：支配上睑提肌、下斜肌、上直肌、下直肌、内直肌。（上提下斜无外直）；②动眼神经埃-魏核（E-W核）：支配瞳孔的缩小。动眼神经受损后，瞳孔放大。3.滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。（上海小偷推滑车）滑车神经麻痹：眼球向外下方运动受限。4.外展神经：分布于外直肌（外展外直肌）外展神经麻痹：内斜视，眼球不能向外转动。5.三叉神经：三叉神经损害：同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。6.面神经：舌前面舌后咽，三叉神经管一般：舌前2/3味觉由面神经支配、舌后1/3味觉由舌咽神经支配、一般感觉由三叉神经支配。①运动：支配面部的表情。临床表现为面瘫，又称“贝尔麻痹”，口角向健侧偏斜。②感觉：舌前2/3味觉。③面神经上核：支配眼眶以上的肌肉（额纹）；受两侧大脑神经的支配；核上瘫时，额纹存在，眼眶以下瘫痪。又称中枢性面神经麻痹；④面神经下核：支配眼眶以下肌肉（流口水）；只受对侧大脑神经的支配；核下瘫时，额纹不存在，眼眶以下瘫痪。又称周围性面神经炎。7.迷走神经：①感觉：支配躯体（仅限于耳廓皮肤）和内脏的感觉；②运动：支配内脏的运动。③迷走神经躯体感觉纤维终止于三叉神经脊束核；（注意是三叉神经的脊束核）④迷走神经内脏感觉纤维终止于孤束核；⑤支配内脏运动的是迷走神经背核。周围神经疾病（软瘫、弛缓性瘫痪）面神经炎（特发性面神经麻痹、贝尔（Bell）麻痹。属核下瘫）额纹消失、不能闭眼=面神经炎1.诱因：可有冷风吹面史。2.临床表现：①不能闭眼、额纹消失；②眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝尔现象；③患侧表情肌瘫痪，口角向健侧偏斜。3.绝对没有肢体表现。4.鉴别诊断：莱姆病：本病虽然也有面神经炎的表现，但有其特有的表现，皮疹；实验室检查可发现抗包柔螺旋体。5.治疗：①急性期首选糖皮质激素；②恢复期用激素加维生素B族营养神经药。三叉神经痛（脸痛）触发点、扳机点、痛性抽搐，卡马西平是首选、射频热凝老人选=三叉神经痛1.三叉神经三个分支：眼支、上颌支、下颌支。2.临床表现：三叉神经分布区疼痛，触发点、扳机点、痛性抽搐。3.原发性三叉神经痛一般无任何病理反射；如有病理反射，则为继发性三叉神经痛。4.治疗：①药物治疗：首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎；②射频热凝术：65岁以上老年人首选。破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre；软瘫、弛缓性瘫痪）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、格林-巴利综合征。四肢对称性无力+手套感、袜子感+腓肠肌压痛+大小便正常+脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）=吉兰-巴雷综合征1.病因：与细菌（空肠弯曲菌）、病毒（巨细胞病毒）感染有关。2.临床表现：①运动障碍：以四肢对称性无力，急性起病，瘫痪为弛缓性。运动障碍比感觉障碍重；②感觉障碍：手套感、袜子感等感觉异常；大小便正常。（可以和小儿麻痹症鉴别）③脑神经损害的表现：腓肠肌压痛。3.实验室检查：确诊：脑脊液检查。蛋白细胞分离，蛋白增高，细胞正常。这是本病特征性表现。4.治疗：血浆置换。5.最危险的并发症：膈肌瘫痪导致的呼吸肌麻痹。所以抢救呼吸肌麻痹是降低该病死亡率的关键。脊髓病变大小便异常=脊髓病变脊髓压迫症杯口半切外移位、梭形膨大内分离1病因：最常见的是转移瘤，一般是硬膜外转移瘤的压迫，属于髓外病变。2.临床表现：①髓外压迫的症状：神经根痛（特有）；肌肉感觉障碍出现的顺序由外到内；脊髓碘剂造影可发现典型的杯口状改变，脊髓移位；代表性疾病：脊髓半切综合征；②髓内压迫的症状：肌肉感觉障碍出现顺序由内到外，出现感觉分离；脊髓碘剂造影可见典型的梭形膨大。3.治疗：手术。急性脊髓炎（软瘫）软瘫+尿储留=急性脊髓炎运动障碍、感觉障碍+大小便异常=急性脊髓炎运动障碍、感觉障碍+大小便正常=吉兰-巴雷综合征1.病因：①疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病；②病毒感染。2.好发部位：胸髓3~5（T3~5）。3.临床表现：①运动障碍：以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为主；②感觉障碍：也会出现手套感、袜子感等感觉障碍；③大小便异常。（与吉兰-巴雷综合征最大的区别）4.确诊：脑脊液检查，白细胞增高，蛋白增高，糖和氯化物正常。5.治疗：糖皮质激素。颅脑损伤头皮损伤头皮下血肿脑袋起大包，疼痛明显；小的血肿一般无需处理；大的血肿加压包扎。帽状腱膜下血肿头皮下波动感；穿刺抽血、局部加压包扎。骨膜层血肿紧挨大脑；早期冷敷，绝对禁忌加压包扎，否则容易形成脑疝。头皮裂伤清创的时间窗是6~8小时；由于头皮血供丰富，清创缝合的时限可以放宽到24小时；注意：头皮裂伤的最佳清创时间为：立即清创。颅脑损伤颅骨骨折1.分类：线形骨折（发生率最高）、凹陷性骨折。2.诊断：主要靠颅骨X线片确诊。3.凹陷性骨折的手术指征：伤到大血管、伤到神经、开放性骨折、有功能障碍、凹陷深度大于1cm，必须手术。颅底骨折1.分类：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。2.临床表现：①颅前窝骨折：眼在前面；眼眶瘀青、熊猫眼征；②颅中窝骨折：耳在中间；脑脊液耳漏；③颅后窝骨折：乳突在后面；乳突部瘀斑（Battle征）。脑脊液鼻漏不特意，颅前、中、后窝都可以出现。3.颅底骨折确诊靠临床表现，8版教材新加一项：CT三维重建。4.颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤，最重要的处理原则是止血清创。5.有脑脊液漏绝对不能堵（逆行感染）、不能腰穿（引起脑疝）。脑损伤脑震荡：意识障碍不超过30分钟、逆行遗忘，检查无异常；脑挫裂伤：意识障碍超过30分钟，检查有异常；脑干损伤：持续昏迷、瞳孔不等、大小多变。闭合性颅脑损伤对冲伤：头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤。对冲伤常见部位是额颞叶（枕部着力）。脑震荡（最轻微）1.外伤后出现短暂意识障碍，持续时间不超过30分钟。2.如何受伤不能回忆，称为逆行性遗忘。3.各项检查一切正常。.534.必须留观24小时，防止恶化。脑挫裂伤1.伤后出现昏迷，超过30分钟。2.可以出现偏瘫等局灶体征。3.脑脊液可查到红细胞。脑干损伤脑干包括：中脑、脑桥、延髓。1.受伤后立即持续昏迷。2.出现瞳孔不等、大小多变。3.出现典型的“去大脑强直”：四肢强直，头颈后仰、角弓反张。病变在中脑。（“去皮层强直”：上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进。病变在大脑皮层。）开放性颅脑损伤（重型颅脑损伤）1.最常见的并发症是肺炎；2.最常见的死亡原因是脑疝；3.最常见的致命性并发症是消化道出血（Cushing溃疡）。颅内血肿外强中干：硬脑膜外血肿，出血来源于脑膜中动脉、有中间清醒期；花前月下：硬脑膜下血肿，CT检查呈新月形或半月形高密度影。硬膜外血肿1.最常见的出血来源是脑膜中动脉。2.典型临床表现：昏迷-清醒-昏