围手术期抗血小板与抗凝方案调整

围手术期抗栓治疗方案陈韬解放军总医院心血管内科不同手术类型的出血风险•DAPT获益与风险评估•PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理•降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理•房颤抗凝的必要性评估•房颤抗凝出血风险评估•房颤抗凝策略选择•围手术期抗凝方案的调整•出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血证据基础：历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的DAPT时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT用于有心梗史的患者DAPT用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗DAPT的获益和风险•becausecontinuedantiplatelettherapyisalsoassociatedwithincreasedbleedingrisk,itisnecessarytoweighthisriskagainstthepotentialbenefit.•由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较1获益1风险1在PLATO研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1：•PLATO：ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）21.ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（WebAddenda）2.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低自发心梗增加出血DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险/获益，确定双抗疗程ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT评分DAPT评分冠脉支架置入后DAPT持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT（3-6个月）vs.标准/长期DAPT（12-24个月）标准DAPT（12个月）vs.长期DAPT（30个月）HBWBC年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径3mmCHF或LVEF30%静脉支架0~100分-2~10分进行决策的阈值建议分值≥25→短期DAPT分值25→标准/长期DAPT分值≥2→长期DAPT分值2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数不同诊断、不同治疗患者的DAPT方案图ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419SCADACS无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征高出血风险否是或12个月DAPT推荐等级IA或6个月DAPT推荐等级IIaC或DAPT12个月推荐等级IIbCSCAD药物治疗高出血风险否是12个月DAPT推荐等级IA≥1个月DAPT推荐等级IIaC或或DAPT12个月推荐等级IIbB无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：药物涂层球囊SCADACS支架相关再发缺血事件的高风险特征之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓仅存的一支通畅冠脉血管置入支架弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者中置入至少3个支架慢性肾脏疾病（如内生肌酐清除率60ml/min）治疗至少3个病变分叉病变置入两个支架总支架长度60mm慢性完全性闭塞病变（CTO）的治疗ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419•DAPT获益与风险评估•PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理•降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理•房颤抗凝的必要性评估•房颤抗凝出血风险评估•房颤抗凝策略选择•围手术期抗凝方案的调整•出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗外科术前停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用IIaB替格瑞洛2普拉格雷普拉格雷2阿司匹林1停用P2Y12抑制剂的最少天数手术后天数预期平均血小板功能恢复时间1决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异2不需要口服抗凝药的患者中氯吡格雷替格瑞洛STOPSTOPSTOP氯吡格雷•DAPT获益与风险评估•PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理•降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理•房颤抗凝的必要性评估•房颤抗凝出血风险评估•房颤抗凝策略选择•围手术期抗凝方案的调整•出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血指南对降低DAPT出血风险的推荐*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg推荐DAPT治疗联用PPI*不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗从IIa类提升为I类推荐DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理轻微出血任何无需药物干预或进一步评估的出血如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血•持续DAPT治疗ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物•考虑持续OAC或隔次用药•让患者放心•识别可能的预防策略并与患者讨论•告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理小出血任何需要医疗照顾但无需住院的出血如：无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血•持续DAPT治疗•考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物•识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗•如果之前未使用PPI，加用PPI•告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例•考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险•如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）•接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC•使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理中度出血任何出血导致血红蛋白丢失3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血•使用SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出血患者•认为安全后尽快恢复DAPT•考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SAPT：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂•三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC•发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI•识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗•告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理危及生命的出血严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中严重出血任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血如：大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血，或导致血液动力学不稳定的任何出血•立即停用所有抗栓药物•一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中•停用OAC或使用OAC逆转剂•低血压时给予补液•不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注•血小板输注•发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI•如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源•考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中•治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物•一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中•再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时•考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）•如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）•接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗，患者使用双联治疗时，如果认为安全可考虑停用抗血小板治疗•发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI•血红蛋白7.8g/dl时，考虑输注红细胞•考虑输注血小板•如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SADP：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型抗凝血药物•DAPT获益与风险评估•PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理•降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理•房颤抗凝的必要性评估•房颤抗凝出血风险评估•房颤抗凝策略选择•围手术期抗凝方案的调整•出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键卒中风