气管切开的护理

气管切开的护理内四科刘秀明内容1.概述2.人工气道湿化3.人工气道吸引技术4.人工气道气囊管理5.切口的管理5.人工气道并发症及其预防和处理6.常规护理气管切开的概念是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。2.人工气道湿化2.1临床常用的湿化方法2.2人工气道湿化液的选择2.3人工气道湿化量及湿化适度的标准2.1临床常用的湿化方法(1)蒸气加湿是将水加温后产生蒸气，混进吸入气中，达到加湿、加温的目的。机械通气指南要求进入气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。2.1临床常用的湿化方法②被动湿化：指应用人工鼻（热湿交换型）加温湿化，但是因为人工鼻只是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气，因此对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留者，人工鼻并不是理想的湿化装置。有学者提出一些禁忌证：①大量分泌物的患者；②非常小或非常大潮气量的患者；③低同步间歇指令通气（SIMV）频率的患者，f≤4/min时，应慎用人工鼻；等等。2.1临床常用的湿化方法(2)雾化加湿1、超声雾化：主张小雾量、短时间、间歇雾化法，每2～4h雾化5～10min。2、氧气雾化：原理同呼吸机雾化，氧气流速8～10L/min。2.1临床常用的湿化方法(3)气管内直接滴入①间断注入：每次2～3ml，在病人吸气时，沿导管壁滴入，每小时3～5ml，能使病人将湿化液吸入气管深处，从而提高其稀释痰液，湿化气道的作用。但可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，并增加肺部感染机率，不推荐常规应用。2.1临床常用的湿化方法②持续滴入和微量泵泵入：对气道刺激小，不易引起咳嗽。使气道始终处于湿化状态，减少咳嗽次数及其对气道粘膜的损伤。持续给药符合气道持续丢失水分的生理需要，使气道始终处于湿化状态，效果明显优于间断给药。2.1临床常用的湿化方法A.输液管持续滴注：剪去静脉输液器针头,按静脉输液方法排气,将头皮静脉针软管插入人工气道内，气管插管者插入15～18cm，气管切开者插入5～8cm，固定软管，以0.2～0.4ml/min的速度持续滴注。2.1临床常用的湿化方法B.持续泵注法：速度：一般为4～6ml/h。有人主张根据病人痰液的性质调整微泵速度，痰少为4～8ml/h；痰液粘稠，量多者速度调为8～20ml/h。但要视室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液量和性质适当调整。24h总量：200～300ml。2.1临床常用的湿化方法（4）环境温湿度室内保持空气新鲜，室温在22～24℃左右。湿度保持在70%～80%。2.1临床常用的湿化方法(5)湿纱布覆盖法：最传统,但不能满足需要湿化液的选择生理盐水无菌蒸馏水0.45%氯化钠1.25%碳酸氢钠溶液药物湿化液生理盐水1、不和分泌物混合2、引起患者的咳嗽，使痰液转移肺。3、使支气管和肺泡内形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。综上滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的,且容易引起患者的呛咳。临床上宜慎用。无菌蒸馏水属低渗液体,因不含杂质,被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化。蒸馏水稀释黏液的作用较强,但刺激性较生理盐水大,可应用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。0.45%氯化钠优于生理盐水,吸收后在气道内浓缩后接近生理盐水,对气道无刺激。研究表明，0.45%盐水持续恒温湿化及氧气雾化,不但减少了人工气道并发症的发生，又减轻了护士的工作量。其操作简单、安全、可靠。1.5%碳酸氢钠高渗液，相当于3.2%氯化钠溶液优点：增加气道内水分，稀释痰液对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用可溶解粘蛋白，清除有机物碱性环境可抑制霉菌的生长1.25%碳酸氢钠溶液弱碱性,使痰痂软化,粘痰变稀薄。明显优于生理盐水，但碳酸盐是一种抗酸药，量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。2.5%碳酸氢钠结合0.45%氯化钠0.45%氯化钠250ml用输液泵按8~10ml/h持续人工气道内泵入，每次吸痰前用2.5%碳酸氢钠3~5ml行气道冲洗，临床效果显著药物湿化液沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药。同时具有协同抗生素的作用。采用0.45%氯化钠加沐舒坦作为湿化液,能将气道分泌物引流更为通畅,有利于控制和预防肺部感染,减少并发症。2.3人工气道湿化量及湿化适度的标准（1）湿化量人工气道患者湿化量应根据气道湿化的情况来调整，根据痰液的粘稠度决定湿化液用量：Ⅰ度痰：每次2ml，间隔2～3h。Ⅱ度痰：每次2～4ml，间隔1h。Ⅲ度痰：每次4～8ml，间隔0.5h。2.3人工气道湿化量及湿化适度的标准（2）判断气道湿化的标准为：①湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。②湿化不足分泌物粘稠（有痰痂或粘痰块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数。2.3人工气道湿化量及湿化适度的标准③湿化过度分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量及次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。3.人工气道吸引技术3.1有效吸痰的程序3.2吸痰时机3.3吸痰方法3.4预防吸痰可能的并发症3.5判断痰液粘稠度的方法和临床意义3.1有效吸痰的程序（1）吸痰前评估根据动脉血气分析结果，判断是否有痰潴留，根据X胸片、听诊、触诊判断痰液的潴留部位。（2）选择合适型号的吸痰管：成人：不超过气管导管内径的60%；儿童或婴儿：气管导管内径的60~66%，不超过70%.（3）根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度，给纯氧2分钟。（4）根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上。（5）挤压震颤胸廓，使痰液向中枢气道移动。（6）吸痰后评价根据动脉血气分析结果、X线胸片、肺部听诊判断吸痰效果。3.2吸痰时机采用非定时性吸痰技术，定时听诊，按需吸痰。当患者出现以下情况时应及时吸痰：①吸痰潴留在人工气道、口腔或鼻腔内；②可听到痰鸣音、干啰音、湿啰音；③患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快；④患者要求吸痰；⑤胸肺物理治疗翻身叩背后或雾化治疗后；⑥呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警、咳嗽、血氧饱和度下降时。3.3吸痰方法（1）吸痰前向患者解释吸痰的目的、注意事项，介绍吸痰时会有憋气等短暂的不适，吸痰时需咳嗽配合以利于下呼吸道痰液的清除。（2）调节吸引负压，使压力保持在75～150mmHg，以免负压大损伤粘膜，引起肺不张。3.3吸痰方法吸痰管的选择管壁光滑、顶端圆润软硬适中直径不超过导管内径的1/2，以1/3为宜吸痰管应比气管导管长4－5cm3.3吸痰方法（4）机械通气的患者吸痰前后应给予100%的氧气吸入2～3min,行封闭式气管内吸引，可以避免低氧血症。3.3吸痰方法（5）严格无菌技术操作，“待气管如血管”，吸痰戴无菌手套，使用一次性吸痰管，吸痰管进出气管次数不超过3次，口腔和气道吸痰管应分开应用。应用封闭式吸痰管可避免交叉感染。（6）阻断负压，将吸痰管插入气管导管末端，上提0.5cm开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉，应避免同一根导管再进入下呼吸道吸引。每1-2h冲洗、吸引1次，以使气道湿化及痰液稀释。吸痰动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻底又不损伤粘膜；每次吸痰时间不超过15s，以免发生低氧血症。3.3吸痰方法新观点:吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液，再将吸痰管反折，下插至气管内吸引3.3吸痰方法（7）吸痰期间应密切观察生命特征、痰液的颜色性质量、机械通气参数等的变化，如在吸痰过程中氧和下降，出现频繁严重的心律失常，或出现气管痉挛、发绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即行机械通气，给100%的纯氧或提高吸氧浓度。3.4预防吸痰可能的并发症（1）低氧血症。（2）气管粘膜损伤。（3）继发感染。（4）支气管痉挛。（5）迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等。3.5判断痰液粘稠度的方法和临床意义痰液粘稠度分为：Ⅰ度（稀液）痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留，提示感染较轻。如量过多，提示湿化过度，可适当减少湿化量，同时应注意增加吸痰次数。3.5判断痰液粘稠度的方法和临床意义Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示气道湿化适度，但有较明显的感染，需加强抗感染治疗。3.5判断痰液粘稠度的方法和临床意义Ⅲ度（重度粘稠）痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或调整治疗方案。痰液太粘稠不易咳出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，需加强湿化，必要时加大输液量。4.气管切开的固定固定方法固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜每日要检查固定带的松紧度固定带切忌用绷带4.气管切开的固定注意患者颈部套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气管壁，造成气道损伤出血。5.气管套管的消毒临床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。严格遵循双消毒原则，有效预防病毒细菌的传播，加强对护理人员的自身保护5.气管套管的消毒清洗消毒内套管，每6-8小时1次。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。清洗方法：取出的内套管用清水及纱布或棉签将其管内的痰液清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时用蒸馏水，不可用自来水或生理盐水。或用戊二醛浸泡半小时，用灭菌注射用水冲洗。5.气管套管的消毒内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外管分泌物干结，内管部分不宜再放入。外管在手术后一周后，如无特殊需要，不宜更换。因瘘口窦道尚未形成，取出后不易放回。万一需要换时，应准备好气管切开包，拆除缝线以拉钩拉开切口，更换外管。6.人工气道气囊管理6.1理想气囊压6.2气囊压力监测方法6.3气囊放气6.4气囊意外情况的处理6.5囊上积液的清除6.1理想气囊压应为有效封闭气管间隙的最小压力即最小封闭压力（MOP）应保持在20~30mmHg以下，即低于正常的毛细血管灌注压。6.2气囊压力监测方法（1）手估气囊测压法：一般以鼻尖或耳廓为度，但准确率低。（2）自动调整气囊压力的测压装置：将压力稳定在25～30cmH2O内。（3）电子测压表。气囊充气量1、最小漏气技术气囊充气后，吸气时可有少量气体漏出方法：是将听诊器置于患者气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到听到漏气声为止。优点：预防气囊对气管壁的损伤缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率气囊充气量2、最小闭合容量技术气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易不易发生误吸，不影响潮气量。一般充气不超过8~10ml气囊放气以往认为，气囊常规放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤目前认为不需放气，原因有三11.气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流2、常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况3、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气气囊放气主要应用于以下情况当气道峰值压力明显增高或减低时，为避免气道压力过高或过低，应将气囊放气，重新充气清除囊上滞留物时