新生儿颅内出血

新生儿颅内出血华中科技大学同济医学院常立文病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防病因和发病机制早产缺氧窒息外伤(以产伤为主)其他32W早产儿胚胎生发基质未成熟毛细血管网血管壁仅有一层内皮细胞缺少胶原和弹力纤维支撑缺氧出血小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下小静脉系统易发生血流动力学变化血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜动脉压呈“U”字形走向汇于Galen静脉胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压产伤胎儿头部过分受压机械性损伤胎儿头部过分受压胎儿过大产程延长胎位不正胎头吸引臀牵引机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血产钳助产医源性频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、吸痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设置不当等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原发性血小板性紫癜其它病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防临床表现常见症状和体征脑室周围-脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血硬脑膜下出血小脑出血脑实质出血意识改变激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变增快或减慢、呼吸暂停颅内压增高脑性尖叫、前囟隆起、惊厥眼征凝视、斜视、眼球震颤瞳孔不对称、对光反应迟钝肌张力增高、减低或消失其他黄疸、贫血常见症状和体征脑室周围-脑室内出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhageⅠ级室管膜下出血Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级脑室内出血分级示意图（水平面）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率GA愈小、BW愈低，发病率愈高GA32周、BW1500g高达40%～50%以上出血发生时间50%在生后＜24h，90%在＜72h，仅少数发病较晚预后Ⅰ级～Ⅱ级出血绝大部分存活、预后好Ⅲ级～Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症临床特点头颅B超A左矢状切面B右矢状切面双侧室管膜下强回声光团（箭头）室管膜下出血头颅B超脑室内出血伴室管膜下出血左矢状切面:室管膜下出血（绿箭头）侧脑室内出血（黄箭头）,侧脑室无扩张头颅B超脑室内出血伴脑室扩张冠状切面:双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显。头颅B超脑室内、脑实质出血冠状切面:右侧脑室内出血(绿箭头)破入临近脑实质→右颞-枕叶脑实质出血（红箭头）.头颅CT室管膜下出血(箭头）室管膜下(绿箭头）及侧脑室体部出血(红箭头）头颅CT侧脑室积血(蓝箭头）、左侧脑室旁脑实质小血肿(黄箭头）右室管膜下出血(粉红箭头）脑室内出血(绿箭头）脑室扩大（黄箭头）头颅CT脑室内出血、脑室扩大原发性蛛网膜下腔出血SAHPrimarySubarachoidHaemorrhage出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展蛛网膜下腔（箭头所示）是新生儿常见的出血类型病因主要为缺氧、酸中毒、产伤预后大多出血量少，无临床症状，预后良好部分典型病例生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常极少数病例大量出血短期内死亡主要后遗症交通性或阻塞性脑积水临床特点头颅B超蛛网膜下腔出血冠状扫描:示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，S为矢状窦头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿硬脑膜下出血SDHSubduralHemorrhage由产伤引起多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）临床特点出血量少无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂出生后数小时死亡头颅B超硬脑膜下出血冠状切面:右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头）右侧硬脑膜下大量出血。头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）天幕缘出血（箭头所示）头颅CT小脑出血CHCerebellarHemorrhage包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂多见于GA32周、BW1500g的早产儿或有产伤史的足月儿严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡临床特点头颅B超小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则→小脑出血（箭头）冠状切面矢状切面头颅MRI小脑出血（箭头所示）小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致出血部位、量不同，临床表现及预后而异脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成脑穿通性囊肿头颅B超脑实质出血冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位→脑实质出血（箭头)HIE并皮层下多发灶状出血（红箭头）白质小血肿（黄箭头）白质广泛性水肿头颅CT半卵圆中心出血（红箭头）皮层下出血（黄箭头）头颅CT右侧室管膜下出血（红箭头）白质血肿（绿箭头）头颅CT弥漫性皮层下出血（绿箭头）及基底节出血（黄箭头），弥漫性水肿头颅MRI病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防诊断病史、症状、体征提供诊断线索头颅B超、CT、MRI确诊头颅B超无创、价廉、床边操作、连续进行对PVH-IVH及白质软化（PVL）、多囊脑软化分辨率高→首选生后3～7天进行，1周后动态监测检查PVL最佳时间是生后3～4周CT有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后2～5天MRI分辨率高，无创、无X线辐射危害轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防治疗支持疗法止血控制惊厥降低颅内压治疗脑积水保持患儿安静，尽可能避免搬动、及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压维生素K15mg/d维生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d首选苯巴比妥钠负荷量20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg维持量为5mg/（kg·d）安定苯巴比妥钠无效时加用剂量0.3～0.5mg/kg，静滴注意两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用颅内高压症状→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，静注中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，静注，每天2～3次减少脑脊液乙酰唑胺50～100mg/kg.d，分3～4次口服Ⅲ级～Ⅳ级PVH-IVH病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）梗阻性脑积水脑室-腹腔分流术病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防预后早产儿Ⅲ、Ⅳ级PVH-IVH慢性缺氧顶枕部出血预后差，幸存者常留有神经系统后遗症与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防预防加强孕妇保健工作，提高产科技术提高医护质量，避免医源性颅内出血发生目前尚无有效药物预防新生儿颅内出血的发生