新生儿颅内出血的护理

新生儿颅内出血的护理（ICH)四川省人民医院新生儿监护室舒辉新生儿的原始反射19种新生儿一出世就有一些先天的反射，这些反射能够反映出宝宝的机体是否健全，神经系统功能是否正常。这类反射包括觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、颈肢反射、呼吸反射、惊跳反射、.躯干弯曲反射、.旋转反射、倦缩反射、眨眼反射、听觉眨眼反射、.追踪反射、游泳反射、视觉颈部反射、瞳孔反射、吞咽反射、避缩反射、交叉伸腿反射及自动踏步等。流行病学高危因素的足月儿；胎龄≤32周早产儿；或体重低于1500g的早产儿，颅内出血发病率40-50％。早产儿多见,病死率较高,病死率18·5%。轻型颅内出血几乎全部存活，后遗症0～10%；中型死亡率5%～15%，后遗症15%～25%；重型死亡率达50%～65%，后遗症65%～100%。常见的后遗症有脑积水，脑穿通性囊变，运动和智力障碍、四肢瘫痪、癫痫、肌张力低下意义密切观察病情及精心的护理是协助医生诊断及提高疗效的重要环节,也是使患儿度过危险期的重要措施。我们只有具有高度责任心、敏锐的观察能力和娴熟的护理技术,才能及时发现患儿的病情变化,给予及时的抢救,才会减少新生儿颅内出血的死亡率、提高治愈率、减轻后遗症。而全面的护理和健康宣教在降低死亡率和减少存活者的后遗症方面，有非常重要的作用。概念病因表现护理概念新生儿颅内出血是新生儿期因缺氧或产伤引起的脑损伤，早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。病因1.产伤2.缺氧3.其他4外伤(以产伤为主）病因和发病机制早产与颅内出血：胎龄＜32周的早产儿，室管膜发育不成熟，易引起毛细血管破裂而出血。产伤与颅内出血：胎头过分受压，或头颅机械损伤，导致静脉血管破裂而出血。胎儿过大产程延长胎位不正缺氧缺血窒息与颅内出血：低氧血症、高碳酸血症，导致毛细血管扩张破裂而出血，或静脉血栓形成、脑静脉血管破裂而出血。医源性颅内出血：频繁头部操作，或不适当的高渗溶液输入，可使毛细血管扩张破裂而出血。产钳助产胎头吸引臀牵引颅内出血高危因素胎龄小于或等于32周、出生体重小于1.5kg,5分钟阿普加评分小于8分、胎儿宫内窘迫、机械通气时间大于或等于24小时,动脉血二氧化碳分压大于或等于8kPa,最低pH值小于7.2,母妊娠高血压综合征这8种因素,是新生儿颅内出血的最危险因素.以上8种危险因素提示,加强产前检查及胎儿监护,及时处理胎儿宫内窘迫,预防早产,维持新生儿内环境稳定对预防新生儿颅内出血有重要意义.临床表现颅内出血的症状体征与出血部位及出血量有关，生后1～2天内出现。常见表现有：①意识形态改变如激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；②眼症状如凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤等；③颅内压增高表现如脑性尖叫、前囱隆起、惊厥等；④呼吸改变如呼吸增快、减慢、不规则或暂停等;⑤肌张力早期增高以后减低；⑥瞳孔不对称，对光反应差；⑦出现黄疽和贫血。多数病例出生时有窒息，复苏好转缓慢，呼吸困难，12小时内出现大脑皮层受刺激、兴奋性增高的症状，烦躁不安、呻吟、拒乳、单声哭叫、体温不升、拥抱反射亢进、肌震颤、抽搐、凝视、斜视、眼球颤动、两侧瞳孔大小不等、对光反向消失、呼吸紊乱等，由于新生儿骨缝未合，颅压增高征状常不甚明显，前囱可能紧张，但少隆起和喷射性呕吐，角弓反张并不多见。继之，出现皮层抑制症状，如嗜睡、昏迷、四肢张力降低、拥抱反射减弱或消失、呼吸不规则等，重症和早产儿可无兴奋症状而仅表现抑制状态。一般损伤型颅内出血较缺氧性的症状出现得早而重，少数病例在生后2～3天，才显症状，个别维生素K缺乏导致的颅内出血可到病后1～2月才出现症状。颅内出血的脑性缺氧以呼吸浅表不规则或暂停为多见；而肺性缺氧以气急、鼻煽和三凹征为主，给氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如旧。抽搐应与窒息缺氧后脑水肿、低糖、低钙、低钠、低镁血症、维生素B6依赖症、颅内畸形、感染、核黄疸等鉴别。护理1严密观察病情保持绝对静卧2合理用氧3合理喂养护理4准时用药确保疗效5维持体温稳定6做好基础护理7保持呼吸道通畅改善呼吸功能1病情观察护理生命体征呼吸暂停是本病恶化的主要表现。一旦有呼吸不规则及呼吸困难应马上报告医生,积极协助抢救。观察神经系统症状1病情观察护理神经系统症状：新生儿颅内出血由于损伤的部位、出血量以及新生儿成熟程度的不同,而表现中枢神经系统的兴奋、抑制症状。患儿出血量较少或小脑幕上出血为主者,早期以兴奋为主,表现为激惹、烦躁、尖叫性啼哭。出血量较多的患儿常伴有面色苍白或紫绀、反应差、嗜睡、甚至昏迷。1病情观察护理观察囟门囟门饱满、紧张、防止脑疝发生。定期测量头围，及时记录阳性体征。保持绝对安静保持绝对安静，头部应制动•体位抬高患儿头肩部15一30℃，以减轻颅内压，右侧卧位。•检查、治疗、护理操作尽量集中，做到动作轻柔、迅速、准确。减少移动，因过多的搬动会加重心脏负担，增加耗氧量，加重颅内出血。静脉穿刺最好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。•避免一切导致颅内压增高的因素，如烦躁、哭闹，必要时遵医嘱正确使用镇静药。避免血压波动,防止加重颅内出血。2合理用氧合理给氧脑组织对缺氧极为敏感,及早合理给氧是提高血氧浓度、减轻脑损伤的关键。护理上应加强巡视,及时发现和处理。3合理喂养观察新生儿的摄入情况患儿常有呕吐、拒食,甚至有的患儿吸吮、吞咽反射消失,因此应注意观察患儿的吃奶情况,记录液体摄入量,以保证机体生理需要。出血早期禁止直接哺乳,以防因吸奶用力或呕吐加重出血。对于出血轻者用滴管滴喂,出血较重而出现拒奶、吸吮反射及吞咽反射消失者留置胃管管饲奶液,以保证营养供给。由于新生儿胃容量小,消化能力差,贲门括约肌松弛,应少量多次喂奶,给奶速度要慢,以防发生溢奶引起吸入性肺炎或窒息。4准时用药确保疗效镇静、止惊患儿出现烦躁、尖叫等惊厥先兆时,应立即处理。鲁米那具有降低脑细胞代谢率、减轻脑水肿、降低颅内压、改善脑血流、减少颅内出血和止痉而保护脑组织的作用,为镇静、抗惊厥的首选药物,早期应用效果较好用药后严密观察,防止呼吸抑制、反应低下等不良反应。脑水肿者首先应用地塞米松和速尿,因甘露醇是一种强脱水剂,颅内出血早期应用甘露醇有加重颅内出血的可能,故应慎用。•输注葡萄糖时要注意速度及浓度。因高血糖可引起高渗血症,颅内血管扩张,甚至颅内出血,故血糖监测也很重要。4准时用药确保疗效•止血维生素K1新鲜血或血浆,以补充血容量、增加凝血因子等。•营养脑细胞药物。（脑活素、申捷、胞二磷胆碱)VITK1【用法和用量】1、低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日1－2次，24小时内总量不超过40mg。2、预防新生儿出血：可于分娩前12－24小时给母亲肌注或缓慢静注2－5mg。也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5-1mg，8小时后可重复。3、本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/分。【不良反应】偶见过敏反应。静注过快，超过5mg/分，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等，曾有快速静脉注射致死的报道。肌注可引起局部红肿和疼痛。新生儿应用本品后可能出现高胆红素血症，黄疸和溶血性贫血。5例成年胆囊炎患者，5%gs250ml，vitk1-10mg，ivgtt约3分钟出现胸闷，2例iv地米5mg3例直接换空糖水后约5分钟缓解。请老师及同行朋友们解答是过敏还是药物的副作用？另外3例：1例，静滴维生素K1时突然出现咳嗽不止，面色潮红，口唇略发绀，出冷汗，头晕、胸闷、烦躁不安。查体：生命征还平稳，肺部可闻及干罗音。心率增快，律尚齐，无杂音。腹（-）。2例，是使用后突然晕厥。------后查说明书，不良反应中明确说明：静推速度过快，都可出现以上现象。属于过敏反应。经给予更换液体，地米静推后，均可缓解；晕厥2例用了肾上腺素。5维持体温稳定维持正常体温最好维持中性温度，体温过冷或过热都会增加氧的消耗量。保持室温24-26℃，湿度55%-65%。6保持呼吸道通畅改善呼吸功能保持呼吸道通畅极为重要因患儿不宜搬动,头部长时间采取固定体位,易发生痰堵而加重缺氧。及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。新生儿反应低下,无力咳痰,有时表现为突然面色紫绀,呼吸节律不整,提示可能有痰，需要清理气道。7做好基础护理严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作、洗手或用消毒液擦手。有条件可采用空气净化设备。皮肤护理：床上擦浴。口腔护理脐部护理臀部护理健康教育加强孕妇围产期保健工作,及时发现高危妊娠,减少异常分娩所致的产伤和窒息,预防医源性颅内出血。健康教育：三早第一早，早发现早预防，有备无患新生儿颅内出血死亡率高，非常凶险，但只要能早发现早预防，就可以阻止造成颅内出血的某些因素。1.重视产前检查—预防新生儿颅内出血的第一步怀孕时一定要重视产前检查，特别是孕中、后期的产检，决不能抱有侥幸心理。如果经产检发现问题，就要按约复诊并根据医生建议及时干预。对策：适当锻炼，少吃高糖高脂肪食物，患有糖尿病的准妈妈要控制好病情，以免胎儿过大引发难产；怀孕后期不宜参与重体力劳动，应预防早产；日常活动时要留心保护好腹部，避免遭到外伤引发早产。因为胎儿个体差异的关系，胎动次数和强弱也不同，只要动得有规律就表示胎儿发育正常。健康教育2.做好胎儿监测—预防新生儿颅内出血的第二步胎儿在宫内的活动情况，准妈妈可以通过数胎动这个简单的办法获知。对胎儿进行监测可避免发生宫内缺氧。对策：数胎动，每天早、中、晚各抽出一个小时专心数数就可以了。健康教育第二早，早治疗挽救宝宝生命一旦发生新生儿颅内出血，尽早治疗就能降低死亡率，争取康复的机会。同时，医生抢救新生儿颅内出血时会采用多种措施和药物，目的是为了尽最大可能挽救宝宝的生命，作为家长需要了解这个病的基本情况，并积极配合治疗。第三早，早训练促进大脑康复大量临床实践表明，新生儿颅内出血抢救过来后，未来病情发展是很难估计的，虽然轻、中型患儿后遗症发生率较低，但一般或多或少都有一些症状。尽管如此，却并不表示宝宝将来一定是残障，但这需要爸爸妈妈付出非常巨大的努力，比如坚持让宝宝进行康复训练，尽量开发他的智力。