2016中国成人CAP指南

中国成人社区获得性肺炎诊治指南解读2016版李洁本指南适用范围：年龄18周岁以上，非免疫缺陷的CAP患者以下临床情况可以参考本指南：HIV感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者罹患肺炎中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):1-27.证据等级和推荐等级证据等级：是对研究证据质量的评价推荐等级：是对一项干预措施利大于弊确定程度的评价一般来讲，证据等级越高，推荐等级也越高，但是证据等级与推荐等级并不完全对应，还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗做出判断证据及推荐级别证据等级与推荐等级说明证据等级等级I（高等级）高质量的随机对照临床研究（RCT）、权威指南及高质量系统综述和meta分析等级II（中等级）有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究等级III（低等级）病案报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究推荐等级A（强推荐）该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳B（中度推荐）该方案多数人会采纳，但仍有部分人不采纳、要结合患者具体情况做出体现其价值观和意愿的决定C（弱推荐）证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定指南内容第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防CAP定义社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎成人CAP的发病率及死亡率我国无成人CAP发病率和死亡率的数据2013年，一项国内关于CAP年龄构成比的研究显示：16,585例住院CAP患者中，≤5岁37.3%；65岁28.7%；26-45岁9.2%2013年中国卫生统计年鉴显示：2012年，我国肺炎死亡率平均为17.46/10万；1岁以下人群死亡率为32.07/10万；25-39岁人群死亡率1/10万；65-69岁人群死亡率为23.55/10万；85岁人群的死亡率高达864.17/10万成人CAP病原学特点CAP致病原的组成和耐药性在不同国家、地区存在明显差异，且随时间的推移而发生变迁我国多项成人CAP流行病调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌最为常见；其他常见病原体包括：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见对特殊人群，如高龄或存在基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更为常见呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐渐受到重视；CAP患者病毒检出率15%-34.9%，流感病毒居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒病毒阳性者约5.8%-65.7%合并细菌或非典型病原体感染（混合感染）成人CAP病原学特点2003-2005年我国CAP流调显示：肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%近期，我国CARTIPS研究显示，肺炎链球菌对阿奇霉素和克拉霉素的耐药率高达88.1%-91.3%和88.2%另外，我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24.5%-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9%-50.7%成人CAP病原学特点肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点我国成人CAP患者分离出的支原体对红霉素的耐药率高达58.9%-71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%-60.4%我国肺炎支原体仍对多西环素/米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感成人CAP病原学特点01新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。02发热03肺实变征和（或）闻及湿性罗音。04WBC10X109/L或4X109／L，伴或不伴细胞核左移05胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。CAP的临床诊断标准（2006版）以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断CAP临床诊断标准（2016版）010203社区发病肺炎相关临床表现:（1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；（2)发热；（3)肺实变体征和(或）闻及湿性啰音;（4)外周血白细胞10x109/L或4x109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部影像学检査显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。CAP诊治思路第1步，判断CAP诊断是否成立；对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别第2步，评估CAP的严重程度，选择治疗场所第3步，推测CAP可能的病原体及耐药风险；参考年龄、发病季节、基础疾病和危险因素、症状/体征、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等第4步，合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗第5步，动态评估CAP经验性抗感染效果，初步治疗失败时及时查找原因，并调整治疗方案第6步，治疗后随访，并进行健康宣教不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣原体年龄60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10×109/L，影像学可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低，PCT0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变指南内容第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防CAP病情严重程度评价CURB-65肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex，PSI）CURB-65评分意识障碍c尿素氮7mmol/LU呼吸频率≥30次/minR收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHgB年龄≥65岁共5项指标，满足1项得1分评估死亡风险0-1分，低危2分，中危3-5分，高危肺炎严重指数（PSI）年龄（女性-10）加所有危险因素得分总和：（1）居住在养老院（+10分）（2）基础疾病：肿瘤（+30分）；肝病（+20分）；充血性心力衰竭（+10分）；脑血管疾病（+10分）；肾病（+10分）（3）体征：意识状态改变（+20分）；呼吸频率≥30次/min（+20分）；收缩压90mmHg（+20分）；体温35°C或≥40°C（+15分）；脉搏≥125次/min（+10分）（4）实验室检查：动脉血PH7.35（+30分）；血尿素氮11mmol/L（+20分）；血钠130mmol/L（+20分）；血糖≥14mmol/L（+10分）；红细胞压积Hct30%（+10分）；PaO260mmHg（或指氧饱和度90%）（+10分）（5）胸部影像：胸腔积液（+10分）评估死亡风险低危：I级（50岁，无基础疾病）；II级（≤70分）；III级（71-90分）中危：IV级（91-130分）高危：V级（130分）注：IV级和V级需要住院治疗肺炎严重指数（PSI）CAP住院标准建议使用CURB-65评分作为判断标准0-1分，门诊治疗2分，建议住院或在严格随访下的院外治疗3-5分住院治疗注：还需结合患者年龄，基础疾病，社会经济状况，胃肠功能及治疗依从性等综合判断是否入院治疗需要应用升压药物的脓毒症休克呼吸频率30次/min多肺叶受累BUN20mg/dL（7.14mmol/L)血小板计数＜100×109/L需要气管插管行机械通气治疗氧合指数(PaO2/FiO2)250意识障碍WBC计数＜4×109/L体温降低（中心体温＜36℃）重症肺炎重症肺炎诊断标准（2006）符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。收缩压90mmHg需要积极液体复苏休克经积极液体复苏治疗后仍需要血管活性药物治疗重症肺炎诊断标准（2016）符合1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断为重症肺炎指南内容第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防CAP病原学诊断门诊CAP患者无需病原学诊断，除非群聚性发病或初始经验治疗无效住院CAP患者积极行病原学检查侵入性病原学检查适用于：1、肺炎合并胸腔积液；2、机械通气患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本；3、经验性治疗无效，怀疑特殊病原体感染，常规方法获得的标本无法明确病原菌时，可支气管镜留取下呼吸道标本或者经皮肺穿留取组织标本进行病原学检查；4、积极抗感染治疗无效，需要与非感染肺部病变（如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者指南内容第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防CAP经验性抗感染治疗首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率较高，呼吸喹诺酮类可用于上述耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗对于需要住院的CAP患者，推荐单用β内酰胺类或联合多西环素、米诺环素或大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类对于需要住ICU的无基础疾病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物，三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮静脉治疗；而老年人或有基础病患者推荐联合用药对有误吸风险的CAP患者应优先选择有抗厌氧菌活性的药物，或者联合甲硝唑、克林霉素等年龄≥65岁或有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能；同时需要评估是否产ESBL风险（有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及甚至替代治疗等）；高风险患者选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等CAP经验性抗感染治疗在流感季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒检查，并积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48h也推荐使用；同时流感流行季节需要注意流感继发细菌感染可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌最为常见抗感染治疗一般可于热退2-3天，且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5-7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长至10-1