MSA多系统萎缩

LOGO多系统萎缩MultipleSystemAtrophy2013-01-08LOGO定义(definition)多系统萎缩(Multiplesystematrophy，MSA)，是原因不明的累及锥体外系、锥体系、小脑和自主神经系统等多部位的神经系统变性病。MSAdepictsagroupofdisorderscharacterizedbyneuronaldegenerationmainlyinthesubstantianigra,striatum,autonomicnervoussystem,andcerebellum.一、病例介绍(casedescription)李XX，男，47岁，国家公务员。2002年，右手静止性震颤（轻度），不影响工作；2003-2004年，右侧上肢活动不灵活，伴右下肢行走拖步（轻），仍能工作；2005-2007年，左侧上下肢也出现活动不灵活，动作慢，仍坚持工作；2008年初，出现讲话不清，流口水，小便频及淋沥不尽，因四肢活动僵硬，行走困难，头晕，病休。病例介绍(casedescription)既往：否认脑外伤、脑炎、一氧化碳中毒；否认类似家族史、否认药物中毒及过敏史。2002年诊断帕金森病？2003年开始服药，曾服药苯海索、金刚烷胺、多巴丝肼、吡呗地尓，症状略有改善。2007年诊断帕金森叠加综合征？病例介绍(casedescription)2009年3月复诊。查体：神清，面具脸;构音不清，时流口水；眼动好，其他颅神经正常。四肢张力高，双上肢以齿轮样增高为主、右侧为著；未见静止性震颤。双手轮替笨拙，双下肢跟膝试验不稳；右下肢病理征阳性；自行站立、行走困难；感觉正常，生活不能自理。卧立位血压：卧位120/60mmHg,立位90/50mmHg(2009)病例特点：中年男性，隐匿起病，病程缓慢进展(7年)，无家族史。临床表现：帕金森样症状，小脑性共济失调，自主神经功能障碍，皮质脊髓束损害。脑MRI：脑干，小脑萎缩。诊断：多系统萎缩。二、相关概念(RelatedNotion)3SYMPTOMSSND(striatonigraldegeneration)OPCA(olivopontocerebellaratrophy)SDS(Shy-Dragersyndrome)（1969）（一）流行病学（epidemiology）年发病率估计为0.6/10万人，50岁以上年发病率3-5/10万人，平均发病年龄54岁，以男性为多；MSA进展较PD快；80%的患者出现运动障碍后5年内瘫痪；20%的患者存活期超过12年；平均病程5-6年。（二）病因（etiology）病因不明。1989年发现少突胶质细胞包涵体在发病过程中起重要作用,它的分布、密度与病变的严重程度呈正相关。少突胶质细胞包涵体在MSA的不同亚型中均有发现，具有较强的特异性，它从病理学上证实了SND，OPCA及SDS是具有不同临床表现的同一组疾病，现已成为MSA的一个病理学指标。MSA还可能与神经元凋亡或酶代谢异常有关。病因学研究目前已从细胞和分子水平探讨，期望有所突破（三）病理(pathology)基本病理表现主要是神经元缺失，胶质细胞增生。主要发生在下橄榄核、脑桥、小脑、黑质、纹状体和脊髓的中间外侧细胞柱和迷走神经核。(autopsy)少突胶质细胞包涵体是确诊多系统萎缩的病理学指标。该包涵体的核心成分为α-synuclein(α-突触蛋白)。α-synuclein也是Lewy-body的主要成分，因此，MSA和PD、Lewy体痴呆、Down综合症等病一起被归为突触核蛋白病(α-synucleinopathy).。（四）临床表现(clinicalfeature)AutonomicfailureMotordisorderOtherfeaturesAutonomicfailureOH(Orthostatichypotension)Areductionofsystolicbloodpressurebyatleast30mmHgorofdiastolicbloodpressurebyatleast15mmHg(3minheartrate)asymptomaticorsymptomaticsyncopeGD(Genitourinarydysfunction)earliestsymptommalepatientserectiledysfunctionimpotenceurinarysymptomsurinaryurgencyorretetion,urinaryorfecalincontinenceOthersymptomslossofsweating,drymouth,miosis,Vocalcordpalsyisanimportantandsometimesinitialmanifestationofthedisorder;itmaycausedysphoniaorstridorandairwayobstructionbradykinesiawithrigidity,tremor,orposturalinstabilityThetremorisusuallyirregularandpostural/action,oftenincorporatingmyoclonus,butaclassicpill-rollingresttremorisuncommon.Theparkinsonismcanbeasymmetric.Posturalinstability,occursearlierandprogressesmorerapidlythaninPD.Parkinsonismusuallyrespondspoorlytochroniclevodopatherapy;upto30%ofpatientsshowaclinicallysignificant,butusuallywaning；ThelackofL-dopaeffectisprobablyattributabletothelossofstriataldopaminereceptors.Ataxiaofgaitlimbataxiacerebellardysarthriacerebellaroculomotordysfunctiongaze-evokednystagmusBabinskisignwithhyperreflexiaSleepdisorders(REM)InspiratorysighsSeveredysphoniaNeworincreasedsnoringColdhandsandfeetPathologiclaughterorcryingpostural/actiontremor（五）临床分型(Clinicalclassification)三组亚型依据：临床症状MSA-P型MSA-C型MSA-A型SNDOPCASDS（六）辅助检查(auxiliaryexamination)卧立位血压：先测卧位血压，站立时血压下降20-40mmHg或以上，而心率无明显变化为阳性。正电子发射计算机体层扫描（PET）：能发现纹状体、黑质、橄榄、脑桥和小脑出现代谢降低区。肌电图：MSA患者的尿道括约肌或肛门括约肌EMG检查发现为神经元性受损。血液生化检查：血浆去甲肾上腺素含量测定、24小时尿儿茶酚胺含量测定有明显降低。影像学检查头颅CT和MRI：可见脑干、小脑萎缩，环池及第四脑室扩大；MRI有相对特征的表现：T1像壳核、小脑、脑干萎缩，呈稍低信号；T2像壳核、小脑、脑干萎缩，呈稍高信号；脑桥十字征：是在T2WI上脑桥十字形异常高信号影，其出现机制可能与脑桥核及脑桥横行纤维变性，胶质增生致含水量增加，而由齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体束未损害有关。不具有特征性。三、诊断(Diagnosis)临床上根据成年期缓慢起病、无家族史、临床表现为进展的小脑性共济失调、自主神经功能不全和帕金森样等症状及体征，应考虑本病。2008SecondconsensusstatementonthediagnosisofmultiplesystematrophyAutonomicdysfunction:orthostatichypotension;urinaryurgency,frequencyorurinaryincontinence,incompletebladderemptying,erectiledysfunctioninmales;Parkinsonism:bradykinesiawithrigidity,tremor,orposturalinstability;Cerebellarsyndrome:gaitataxiawithcerebellardysarthria,limbataxia,orcerebellaroculomotordysfunction;Corticospinaldisorder:BabinskisignwithhyperreflexiaAsporadic,progressive,adult(30y)-onsetdiseasecharacterizedbyParkinsonismorCerebellarsyndromeandAtleastonefeaturesuggestingautonomicdysfunctionandAtleastoneofadditionalfeaturesadditionalfeaturesofpos