肿瘤姑息治疗指南

肿瘤姑息治疗指南（2011版）PalliativeCare背景•我国肿瘤死亡率居第一位•肿瘤患者生活质量问题•我国姑息关怀医学的发展（1987,1990）–住院姑息关怀单位：松堂临终关怀医院，临终关怀病房，姑息关怀科–社区姑息关怀服务单位：宁养院–肿瘤科、老年科等–三阶梯止痛治疗的推广•西院的特殊性•我们的实践：–姑息抗肿瘤治疗–止痛及多种对症治疗–临终关怀：交代病情，关于复苏和尸检谈话等。–死后照护：尸体料理，死亡讨论，吊唁等•国外的状况和理念？姑息治疗2005版，翻译：邱红，于世英作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心2011年第2版，2011,4月，未见国内翻译版本。DEFINITIONOFPALLIATIVECARE姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统。它以患者和家人为中心，重点治疗疼痛以及其他不适症状，并根据患者/家人的需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗，姑息治疗的目的是预防和缓解痛苦，让患者及家人享有最佳生命质量。姑息治疗可以和延长生命的治疗同时实施，在一定阶段，也可以是主要治疗手段。STANDARDSOFPALLIATIVECARE单位应制定程序，确保所有患者首次就诊时就有获得姑息治疗服务的机会。所有肿瘤患者在首诊时就需要筛查有无姑息治疗的需要，并且为他们确定合适的回访间隔。应该告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一部分。要为所有医疗工作人员提供培训，让他们获得有用的姑息治疗知识，技巧和态度。当患者/家属需要或者询问时，能够很快为他们提供熟练的姑息治疗专业人员，多学科姑息治疗团队的咨询或治疗。姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。提升单位质量计划应对姑息治疗质量进行监测。PAL-1肿瘤诊断或治疗过程中：难以控制的症状或中-重度不适合并的躯体和心理状况生命预期小于12个月患者/家人担心疾病病程及难以做出决定患者/家人要求姑息治疗有无抗肿瘤治疗的风险效益比躯体症状心理和精神痛苦个人的目标和期望是否存在培训和知情需要有无影响治疗的文化背景是否需要早期咨询姑息专科医生数年1年至数月数月至数周数周至数天（临终）抗肿瘤治疗处理躯体和心理情况保证治疗协调一致对症治疗提前制定治疗计划心理和精神支持文化支持资源利用/社会支持咨询姑息治疗专业人员临终关怀对要求撤除或维持生命支持系统的对策对要求速死（医生辅助自杀或安乐死）的处理濒死照护姑息镇静满意：患者满意抗肿瘤效果疼痛及其他症状控制满意患者/家属痛苦减少控制感可接受减轻照护人员负担情感关系强化生命质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满意对家属和照护人员：死后即时照护居丧支持肿瘤风险评估和修正对治疗组成员：常规支持死后支持加强姑息治疗咨询专业姑息治疗机构或临终关怀医院继续评估告知患者和家属姑息治疗的地位和意义：讨论预防和控制症状复诊时再筛选筛选评估继续评估预期生存时间姑息治疗措施居丧照护死亡PAL-2评估见PAL-3难以控制的症状或肿瘤诊断和/或治疗中出现的中-重度不适或合并严重的身心疾病或生命预期小于12个月：潜在提示有：行为评分ECOG≧3或KPS≦50高钙血症脑或脑脊液转移谵妄上腔静脉阻塞综合症脊髓压迫恶液质恶性胸腹水胆红素≧2.5mg/L肌酐≧3mg/L或患者/家属关心疾病病程及决定患者/家属要求姑息治疗有无筛选评估抗肿瘤治疗利益/风险症状心理问题个人目标/期望培训和知情需要影响治疗的文化背景早期咨询姑息治疗专科人员的标准见PAL-4见PAL-5见PAL-6告知患者和家属姑息治疗的地位和益处讨论预防和控制症状复诊时再筛选复诊时再筛选PAL-3筛选阳性的患者需要组成姑息治疗团队并制定姑息治疗计划抗肿瘤治疗效益/风险肿瘤的自然病程进一步治疗的可能反应抗肿瘤治疗对患者及家属的意义对重要脏器的损伤患者的行为评分有无严重的共患病抗肿瘤治疗（见PAL-8)常见症状的处理疼痛呼吸困难厌食/恶液质恶心/呕吐便秘恶性肠梗阻乏力/虚弱/衰竭失眠/镇静谵妄呼吸困难的处理（见PAL-10)疼痛处理措施（见PAL-9)恶心/呕吐的处理（见PAL-14)见NCCN肿瘤相关乏力指南便秘的处理措施（见PAL-16)谵妄的处理（见PAL-20)失眠/镇静处理措施（见PAL-19)厌食/恶液质的处理（见PAL-12)恶性肠梗阻的处理（见PAL-17)心理问题心理/精神抑郁/焦虑精神或现实的危机社会支持问题家庭社区资源利用问题经济状况见NCCNDistress处理指南支持/资源利用处理措施（见PLA-22)姑息治疗评估PAL-4个人目标/期望患者目标和期望家属目标和期望姑息治疗的优先选择抗肿瘤治疗的目的和意义生活质量对临终关怀的接受程度干预措施（见PAL-24)培训和知情的需要影响治疗的文化背景患者家庭观和对知情和交流的接受程度患者/家属对病情的了解程度干预措施（见PAL-24)及早咨询姑息治疗专科医生的标准（见PAL-6)姑息治疗评估PAL-5患者特点治疗选择有限（尤其是患者已接受了第一阶段治疗或者是姑息抗肿瘤治疗）疼痛控制不佳或者对传统治疗方法产生抵抗，如：神经病理性疼痛暴发痛合并存在心理或家庭问题阿片剂量增加太快有药物滥用或酒精成瘾史认知功能受损既往精神障碍史有传统治疗无效的非疼痛的躯体症状（见PLA-4）对疼痛或其他躯体症状的药物治疗多次出现过敏或者不良反应曾因突发意外收住ICU抑郁评分＞4（见NCCNDistress处理指南）认知功能受损严重的共患病交流障碍反复要求加速死亡社会环境或居丧期间面对的问题家属/照护人员短缺社会支持不足依赖性强经济状况差治疗条件不足家庭不和睦患者担心从属人员的照顾精神或存在的危象尚未解决的创伤干预措施（见PAL-7)PAL-6及早咨询姑息治疗专科医生的标准注：交流障碍包括语言，读写能力，躯体障碍。早期咨询姑息治疗专家/团队与其他专科医师协作治疗患者推荐恰当的健康照护机构精神和社会服务机构健康照护中介其他动员社会支持宗教学校社区机构在合适的时机促使患者到临终关怀机构诊治满意：患者对抗肿瘤治疗满意疼痛及其他症状控制满意患者/家属痛苦减少照护人员负担减轻情感关系得到强化生命质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满意持续进行再评价及与患者和健康照护成员之间的讨论加强对姑息治疗的选择请精神科专家会诊，评估和处理合并的精神障碍，药物过量以及不正常的调药反应参见NCCNDistress处理指南继续再评估PAL-7干预措施再评估及早咨询姑息治疗专科医生的标准数年数月至1年根据NCCN疾病分类指南给与恰当的抗肿瘤治疗讨论抗肿瘤的目标、受益、风险、以及对生活质量的影响说明抗肿瘤治疗的目的给与有循证基础的常规抗肿瘤治疗提供临床试验机会对抗肿瘤治疗产生的症状给与恰当的预防和治疗提供恰当的姑息治疗数周至数月给与上述的处理措施安排姑息治疗或临终关怀等最佳支持治疗将目标和希望调整为符合现实根据预期的疾病病程提供指导数日至数周（临终患者）停止抗肿瘤治疗等待死亡来临的过程中加强姑息治疗根据预期的死亡过程提供指导注重症状控制和舒适感Fosterpatientparticipationinpreparinglovedones转诊患者给姑息治疗或临终关怀团队满意：疼痛和其他症状控制满意患者/家属痛苦减少可接受的控制感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满意继续抗肿瘤治疗和姑息治疗改变或终止抗肿瘤治疗回想患者关于抗肿瘤的意义和期望加强姑息治疗力度向姑息治疗或临终关怀机构咨询或转诊患者继续再评估生存预期干预措施再评估抗癌治疗的风险/效益PAL-8数年数月至1年数周至数月根据NCCN成人癌痛指南给与恰当的治疗根据NCCN成人癌痛指南给与恰当的治疗此外：不要仅因为血压、呼吸、镇静等原因而减少阿片的用量保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度充分认识阿片诱导的神经毒性，包括痛觉过敏如果阿片剂量需要减少，24小时内减少不能超过50%，以避免阿片撤离危象或爆发痛。避免使用阿片拮抗剂根据患者的意愿平衡镇痛和清醒水平根据等量换算调整阿片药物的使用方式（PO,IV,PR,皮下、经皮、舌下、经粘膜）等咨询疼痛/姑息治疗专家对顽固性疼痛可以考虑镇静治疗（见PAL-30)满意：疼痛和其他症状控制满意患者/家属痛苦减少可接受的控制感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满意继续按照NCCN成人癌痛指南处理评估症状和生活质量，确定是否需要采取临终措施继续按照NCCN成人癌痛指南处理咨询疼痛/姑息治疗专家继续再评估生存预期干预措施再评估疼痛PAL-9数日至数周（临终患者）数年数月至1年数周至数月见干预措施（PAL-11)评估症状程度治疗根本病因/合并情况：放疗/化疗胸腔穿刺/引流/置管支气管镜治疗支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血缓解症状：如果症状重但可逆，且有适应症可给予临时通气支持治疗（CPAP,BiPAP)低氧者给予氧疗焦虑时给予苯二氮卓药物治疗（如初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mgpo/4h必要时）咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药物（如初始应用，可予以吗啡2.5-10mgpo/4h必要时）非药物治疗有通风，降温，放松，体疗等。培训，心理，情感支持满意：呼吸困难和症状控制满意患者/家属痛苦减少可接受的控制感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗加强姑息治疗力度咨询或转诊给姑息治疗/临终关怀机构继续再评估生存预期干预措施再评估呼吸困难PAL-10数日至数周（临终患者）数年数月至1年数周至数月干预措施（见PAL-10)满意：呼吸困难控制满意患者/家属痛苦减少控制感可接受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满意加强姑息治疗力度并咨询姑息治疗专家对顽固的呼吸困难可予以镇静治疗（见PAL-30)继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-11数日至数周（临终患者）评估症状程度对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸困难注重保证舒适度在恰当时机处理基本状况缓解症状用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难/气急（初始应用，可予以吗啡，5-10mgPO/4hprn；1-4mgIV4hrprn）用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动/气急（初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mgPOorIV/4hprn）非药物治疗：培训，心理，情感支持（见PAL-10)减少过多分泌物（东莨菪碱，0.4mgSC/4hprn;1.5mg/贴，1-6贴/3d；1%阿托品眼液1-2滴SL/4hprn）放疗/化疗如果主观感觉吸氧能改善症状，可予以吸氧按照指征维持/撤离有时限的机械通气解决患者/家属关于治疗选择，预后，可逆性等咨询必要时可予以镇静如果考虑入量过多加重呼吸困难，可以停止液体支持/考虑用低剂量利尿剂为患者/家属提供因呼吸衰竭而死亡的指导情感支持呼吸困难继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗数年数月至1年见干预措施（PAL-13)评估体重下降的速度/程度处理可逆的厌食病因：早饱胃复安影响进食的症状抑郁饮食失调/注重自身形象便秘疼痛口干粘膜炎症恶