2016-消化性溃疡诊断与治疗规范

消化性溃疡病诊断与治疗规范PU（pepticulcer）2008年2013年2016年消化性溃疡病（PU）的流行病学仍是最常见消化病之一一生中约10%任何年龄可发病，多在20～50岁男:女为2～5:1，DU:GU为3:1定义：黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层PU的病因与发病机制黏膜损害因素与自身防御-修复因素失衡HP感染：最重要病因1、HP感染者15%出现PUHP毒力、遗传易感性2、不同部位HP感染引起溃疡机制不同胃窦部HP感染-DU胃体部HP感染-GUPU的病因与发病机制NSAIDS及阿司匹林：主要病因之一1、NSAID服用者15～30%患PU2、NSAID服用者溃疡出血、穿孔危险增加4～6倍3、NSAID损伤黏膜机制局部作用：透过细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子系统作用：抑制COX-1，PGE↓PU的病因与发病机制胃酸分泌异常：无酸无溃疡GCS、抗肿瘤药、抗凝药、其他抗血小板药吸烟、饮食遗传应激与心理因素胃十二指肠运动异常PU的诊断主要症状：典型症状：中上腹痛、反酸腹痛发生与进餐的关系：鉴别GU与DU症状不典型者渐多NSAID相关溃疡无症状者居多部分PU以上消化道出血为首发表现非特异性症状：恶心、厌食、纳差、腹胀等PU的诊断主要并发症：上消化道出血最常见穿孔：多见于老年患者幽门梗阻：少见癌变统计学上胃溃疡与胃癌呈正相关病理组织学角度看胃溃疡会否恶变尚无定论PU的诊断胃镜检查最主要的诊断方法1、观察部位、形态、大小、深度、病期、周围黏膜情况2、镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值3、对胃溃疡应常规作活检，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合4、对不典型或难愈合的溃疡进一步做相关检查如胃肠X线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜NSAID-溃疡：1、以胃多见，分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位2、溃疡形态多样，大小不一3、常呈多发、浅表性溃疡PU的诊断检测HP：常规行HP相关检查RUT、组织学检测、13C-UBT、14C-UBT、粪便抗原检测影响检测的因素：1、近期用抗菌药物或有抗菌作用的中药、铋剂、抑酸剂2、尿素酶依赖试验假阴性：活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤3、肠化生组织中HP检出率低4、对策：不同时间，采用多种方法，依赖尿素酶+不依赖尿素酶的方法病理提示有活动性炎症时高度提示有HP感染活动性PU排除NSAID-溃疡后HP感染率＞95%PU的诊断鉴别诊断：与其他疾病继发的上消化道溃疡鉴别：胃癌淋巴瘤克罗恩病结核病巨细胞病毒感染PU的治疗一般治疗1、活动期注意休息，避免剧烈运动2、避免刺激性饮食3、戒烟4、戒酒PU的治疗抑酸治疗1、地位：是缓解症状、愈合溃疡的主要措施，首选PPI2、用法用量：标准剂量PPI，日1次，早餐前半小时服3、疗程：DU4周，GU6-8周，巨大溃疡、高危因素者延长4、HP阳性PU：抗HP结束后继续用PPI，直到疗程结束5、治疗胃泌素瘤：双倍标准剂量或更大量PPI，分两次用PU的治疗根除HP治疗1、地位：应成为HP阳性PU的基本治疗2、抗菌药物耐药率：甲硝唑很高，克拉霉素、左氧氟沙星较高阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低，可重复用3、目前推荐方案：铋剂+PPI+两种抗菌药物4、如果两次根除失败，仔细评估，至少间隔3-6月再治疗5、抑酸剂很重要：选作用稳定、效高、受CYP2C19基因多态性影响小的PPI6、HP根除治疗后需评估疗效7、尚不明确益生菌能否有助于根除HPPU的治疗其他治疗1、联合应用胃黏膜保护剂：提高溃疡愈合质量，减少复发重点应用情形：老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡2、中医药治疗有效PU的治疗NSAID-溃疡的防治：首选停用NSAID，用药首选PPI胃黏膜保护剂有一定治疗作用NSAID-溃疡并发症危险因素：1、胃肠道溃疡病史；年龄；存在其他合并症（DM、肝硬化、缺血性心脏病、肿瘤、脑血管病等）；并用抗血小板药物、抗凝剂、糖皮质激素、SSRI等；慢性肾功能不全及血液透析；合并HP感染等。2、NSAID使用类型、剂量、疗程PU的诊断NSAID-溃疡并发症预防建议（2009年ACG）：风险等级危险因素预防建议高风险曾有特别是近期发生溃疡并发症停用NSAID和阿司匹林，不能停用则用选择性COX2抑制剂+高剂量PPI存在2个以上危险因素中风险（1-2个危险因素）年龄大于65岁单独选用选择性COX2抑制剂或非选择性NSAID+PPI高剂量NSAID或阿司匹林治疗、或联用两种以上NSAID有溃疡病史但无并发症合并应用NSAID和阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素低风险无危险因素可应用非选择性NSAIDPU的治疗日本胃肠学会2015年PU循证临床实践指南：1、未行风险分层，认为对于即使无PU病史的患者也应行NSAID溃疡的预防治疗。2、将低剂量阿司匹林相关性PU单独归为一类，认为抑酸药可减少并预防低剂量阿司匹林相关性溃疡及其出血的发生，即使患者既往无PU史，仍推荐抑酸治疗以减少并预防低剂量阿司匹林相关性PU的发生。PU的治疗PU并发出血的治疗：怀疑PU合并活动性出血时，尽可能24小时内性急诊内镜检查，有循环衰竭征象者先迅速纠正循环衰竭。尽可能早期应用PPI可改善出血灶在胃镜下的表现。对胃镜止血止血治疗后的高危患者，给予静脉大剂量PPI72小时，并适当延长大剂量PPI的疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日２次，使用３～５ｄ，此后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。PU的治疗PU并发出血的治疗：对于溃疡出血患者，早期行HP检查，根除治疗应在出血停止后尽早开始。由于胃内出血和PPI的使用可使急性期患者HP组织学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测HP阴性的溃疡出血患者，建议出血停止４周后重复行HP检测，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。PU的复发和预防复发因素：主要原因：HP感染、长期服用NASID和阿司匹林其他原因：吸烟、饮酒、不良生活习惯对复发性溃疡的治疗，首先分析其原因，做出相应处理长期服用阿司匹林或NSAID不能停药者，更换为选择性COX2抑制剂，或同时服用PPI预防PU（显著优于H2RA）氯吡格雷和PPI联用弊大于利？