《下肢深静脉血栓的插管溶栓》-张纪蔚

下肢深静脉血栓的插管溶栓一种合理的治疗选择上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科张纪蔚黄晓钟1预防、减少肺栓塞的发生、死亡。2促进管腔通畅恢复，降低肢体静脉压；防止血栓再发。3保存瓣膜功能，降低PTS的发生率。一、溶栓治疗的意义1.DVT治疗目的新鲜血栓里有什么？红细胞纤维蛋白聚合物血小板凝血酶（结合状态的IIa）抗凝治疗2.溶栓治疗与抗凝治疗的区别溶栓治疗1.内源性纤溶活性改变小。仅小部分激活溶解血栓。2.患者内源性纤溶产生缓慢，经常不完全且高度不确定。血栓极少溶解,收缩机化,管腔复通差，瓣膜破坏完全。1.输入外源性纤溶激活物。快速激活内源性纤溶活性促进溶栓。2.输入外源性纤维蛋白结合物，并促使与纤溶酶原结合活化，促发溶栓。血栓不断溶解，血管复通、瓣膜保存可能。3.溶栓药物链激酶(SK)尿激酶（UK）:作用机制：直接将纤溶酶原转变为纤溶酶，无复合物过程特点：无抗原性，重复使用性好，主要用于新鲜血栓溶栓组织纤溶酶原激活物（tPA）:作用机制：tPA与纤维蛋白结合，复合物将纤溶酶原转变为纤溶酶特点：在无纤维蛋白的情况下（循环中），不激活血浆中的纤维蛋白原二、急性血栓的溶栓方法与评价（一）系统溶栓（systemicthrombolysis）方法：外周浅静脉输入溶栓药物，激活全身纤溶系统特性：溶栓药全身平均分布评价：与血栓接触起溶栓作用的药物很少，如要有效则要大剂量，易引起全身高溶血酶症，出血风险高，溶栓疗效差（二）顺血流方向的局部溶栓治疗（flow-directedregionalthrombolytictherapy）方法：止血带阻断,穿刺平面（踝)浅V，注入溶栓药特性：迫使溶栓药液从足背静脉网通过跖骨间穿支，由掌深弓导入深静脉评价：●对小腿远段DVT有一定的溶栓作用●当药物到达小腿上部以上平面，则由通畅的低阻力浅V进入体循环，与血栓直接接触少●肿胀患肢长时间耐受差（三）导管直接溶栓（catheterdirectedthrombolysisCDT）方法：经皮穿刺采用选择性插管技术，将溶栓导管导入血栓内，由溶栓导管向血栓内注入溶栓药物，使之与血栓充分接触特性：需在X线或超声引导下；应用介入操作技术；用药期间需影像学的反复复查、全身出凝血纤溶状态的监测评价：长处：溶栓药物充分与血栓结合，溶栓效率高；药物用量少；出血风险小不足：有一定损伤；需要介入设施与医生介入技术；费用偏高。主要用于中央型DVT治疗三、CDT与UNIFUSE溶栓导管·适应症：急性期的中央型、混合型DVT·禁忌症:–大出血:脑,胃肠道,肺,腹膜后出血–大面积脑中风（≤12W）–颅脑创伤–恶性肿瘤–特别怀疑有转移–血小板减少症(20,000)–治疗中出现危胁生命的出血·禁忌症也许是暂时的选择合适的溶栓导管——改善溶栓效率溶栓药物的集中灌注——溶栓药物与血栓充分接触；减少溶栓药物总量；减少大剂量溶栓药造成全身纤容溶血症；缩短溶栓时间；减少全治疗费用。UNIFUSE导管药物灌注部—专利切缝设计激光切缝——压力反应出药口保证溶栓药间隙性均匀喷射灌注一般溶栓导管出药口头尾部药物灌注不均匀——尾多头少给药方式脉冲喷射法(PulseSprayThrombolysis)——用注射器脉冲式推注尿激酶25万U/30SEC药物高速喷入血栓中，为后续持续给药提供“通道”，极大增加了溶栓药物与血栓的接触面积，缩短溶栓时间！术后连续灌注法(ContinuousInfusion)—利用微量泵持续注入尿激酶(5万U/H)连续灌注能有效防止导管周围及导管腔内血栓形成选用合适口径与合适长度的喷射段的导管，能提高溶栓疗效2005年6月~2008年6月，CDT治疗急性（DVT）153例（中央型67例，混合型86例）CDT+PTA：39例（Stent23例）CDT+下腔静脉滤器：76例腘静脉入路：97例小隐静脉入路：48例股静脉入路：6例大隐静脉入路：2例明确病变部位——下肢静脉顺行造影（混合型）股静脉腘静脉小腿静脉明确病变部位——下肢静脉顺行造影（中央型）髂静脉股静脉→明确病变范围——下腔Ｖ及分叉处状况DSA盆腔CTA正确的穿刺引导——引导溶栓导管进入血栓Seldinger技术穿刺，DSA（或Duplex）引导下采用选择性插管技术，将溶栓导管喷射段完全插入血栓内，推注溶栓药物溶栓导管位置显示下腔Ｖ分叉显示髂Ｖ血栓选择合适的入路——提高溶栓疗效•确保入路处及置鞘段静脉腔内无血栓形成；•尽可能顺血流方向，不损瓣膜、药物充分与血栓接触；•改善治疗过程中病人体位耐受性，利于溶栓持续进行；•便于溶栓过程中导管喷射段的外拔调节；注：▲为常用进路。★肥胖、瘫痪等行动不便,改变体位困难者优选。血栓部位穿刺部位髂总-髂外静脉患侧股、大隐静脉髂-股静脉患侧腘静脉（▲）髂-股-腘静脉患侧小隐静脉外踝部(★)血栓累及下腔静脉右颈内静脉常用入路的评价：腘静脉途径：常用入路。导管距离短，直接到达股、髂静脉，顺血流方向，较少受到瓣膜阻挡，适用于髂、股中央型（股浅V以上）血栓溶栓。股静脉途径：同侧仅用于髂静脉溶栓，易行溶栓后进一步处理，对侧距离长，逆血流方向，受瓣膜阻挡，少用。小隐静脉途径：经小腿扩张交通枝进入小腿深静脉、或由小隐静脉进入腘静脉，并上行，可用于累及腘静脉及以上静脉的混合型DVT的溶栓。置管与治疗期间患者体位要求低，适用于肥胖、瘫痪、骨折以及行动不便患者，溶栓期间患肢行动不受限，容易复查。溶栓药物使用及监测导管直接溶栓用药（尿激酶）：•总剂量:≤100万IU/天（建议）•首次剂量：20~25万IU/30min•单位时间剂量:5~10万IU/小时溶栓监测：•测定血浆纤维蛋白原浓度（每6-12小时）•复查静脉造影（每12-24小时），调整导管灌注段停止溶栓指征：•动态血浆纤维蛋白原＜1.00g/l•前后两次静脉造影提示溶栓无进展CASE-1腘静脉小腿静脉→→→→治疗前治疗后CASE-22天4天6天9天CASE-3，（发病时VP）CASE-3，（溶栓Ⅴ天）CASE-3，（溶栓Ⅵ天）CASE-4（发病时VP）CASE-4溶栓Ⅲ天溶栓Ⅴ天,PTACASE-4（6M后随访）髂总静脉PTA－STENT治疗溶栓后PTA前PTA+Stent后Porter和Moneta静脉通畅度评分：下腔、髂总、髂外、股总、股浅上、股浅下、腘静脉完全通畅0分，部分阻塞1分，完全阻塞2分静脉通畅率%=（Σ前—Σ后）/Σ前×100%检查手段：顺行静脉造影、深静脉Duplex治疗结果评价治疗结果静脉通畅度评分:治疗前：9.42±2.73分治疗后：4.74±2.28分（p＜0.01）静脉通畅度率：中央型DVT：61.23±12.67%混合型DVT：47.30±13.41%CDT治疗DVT的体会合适的溶栓导管选择：裂隙喷射型、合理的口径、正确的喷射段长度。正确的置管入路：顺血流方向、不损伤瓣膜、肢体体位耐受性、方便调整导管位子合理的药物应用：尿激酶、rtPA，剂量控制。严格的监测与复查：溶栓期间，定期严格的FIB监测、临床症状关注、影像学复查。溶栓后保证静脉流出道的通畅。发现髂静脉流出道狭窄，及时处理：PTA、STENT。