高空作业票

高处安全作业证申请单位申请人作业证编号金海高0001作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业作业级别□一级高处作业：2-5m□二级高处作业：5-15m□三级高处作业：15-30m□四级高处作业：30m以上审批权限一、二级高处安全作业证由安全部门审批；三、四高处安全作业证由公司领导审批。危害辨识爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声□塌方□其他：序号安全措施执行人确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：实施安全教育人生产单位安全员人意见签字：年月日时分生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分安全部门审批意见签字：年月日时分公司领导审批意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分说明：作业票保存第一联：生产部门存查第二联：监护人备查第三联：作业人员备查第四联：安全管理部门存查