CRRT与尿量

CRRT与尿量：一把双刃剑？浙江省人民医院ICU陈敏华病情介绍患者盛某某，男，39岁，因“冠心病-冠脉严重三支病变”于2014-07-06入住我院心胸外科既往有高血压病史1年，糖尿病病史2月余，血糖、血压控制可病情演变排除手术禁忌症，于2014-07-13在全麻下行off-pumpCABG术（LIMA-LAD、A-V-D1-V-OM-V-PL-V-PDA），手术顺利，术后入ICU。2014-07-14成功脱机拔管后于转回心胸外科，继续予抗凝，改善心功能等对症治疗。07-1410PM时出现血氧饱和度下降90~93%，血压波动在80-90/40-50mmHg，且尿少，予面罩吸氧、多巴胺升压，速尿针利尿后效果不佳。急查床边心电图提示“下壁、前侧壁、高侧壁ST-T较前明显抬高”病情演变考虑心源性休克、围术期心梗可能，7.151am再入ICU予无创辅助通气，血压需大剂量去甲身上腺素+肾上腺素针维持IABP支持治疗，血压趋于稳定尿量迅速减少，9小时尿量198ml，KDIGOAKI3级血肌酐7.16Scr213.1umol/l紧急CRRT：CVVH，置换液2L/h（前+后稀释），肝素抗凝，血流速150ml/min，继续IABP，间歇无创CPAP尿量变化7.151400ml7.16200ml7.17800ml7.181550ml7.192700ml7.202900ml停CRRT紧急CRRT血肌酐病情转归循环稳定，撤除血管活性药物7.18停IABP监测心电图ST-T逐渐回落，TnI不高7.21转回胸外科继续后续治疗8.2好转出院清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物纠正水电解质紊乱确保营养支持促进肾功能恢复清除各种细胞因子、炎症介质CRRT临床作用病例二患者徐某，男，23岁，因“车祸外伤致意识不清16小时”于2012.9.8入住我院神经外科八年前有右肾损伤病史，后多次查肾脏B超提示右肾萎缩，但平素血肌酐、尿量尚可入院诊断特重型颅脑外伤原发性脑干损伤弥漫性轴索损伤右颞、双顶脑挫伤创伤性蛛网膜下腔出血右肾萎缩病情演变予气管插管，呼吸机辅助通气；考虑有横纹肌溶解综合征，予CRRT治疗，CVVH，置换液2L/h（前稀释），无抗凝，血流速150ml/min，零超滤患者持续昏迷，高热，呼吸偏促，咳痰能力差监测肌酸肌酶、肝酶、血肌酐均明显升高，2012-09-11查生化ALT990U/L，AST2795U/L，BUN19.48mmol/L，CREA293.6μmol/L，CK285628U/L，尿色呈酱油色，尿量尚可。9.11由神经外科转入ICU。血肌酐CVVHDF尿量变化2012-09-082500ml2012-09-092900ml2012-09-102780ml2012-09-112550ml2012-09-12550ml2012-09-13370ml2012-09-140ml2012-09-150ml2012-09-160ml2012-09-170ml2012-09-180ml2012-09-190ml2012-09-200ml2012-09-22100ml开始CRRT为什么CRRT做了尿量反而越来越少？尿的生成三个环节1.肾小球的滤过作用----------------形成原尿2.肾小管和集合管的重吸收作用3.肾小管和集合管的分泌作用形成终尿原尿=超滤液，取决于有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）总滤过面积肾血流量，影响滤过压平衡位置滤过膜通透性肾小管和集合管的重吸收和分泌作用肾脏自身调节神经和体液调节---交感、ADH、醛固酮、ANP管球反馈CRRT滤出液——原尿补充置换液——肾小管重吸收CRRT替代受损的肾功能，从理论上说不影响“残余肾功能”如何解释CRRT过程中出现的少尿或少尿加重现象呢？原发病未解决其他治疗措施的影响：缩血管药等内源性血管活性药物失衡肾灌注不足是少尿的重要原因-------不恰当的容量管理?过多，过少？肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP80mmHg肾血流失去自身调节有效容量不足：肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓有效容量不足：肾脏血液流变学改变Normotensiveischemicacuterenalfailure.Abueloemphasizesalteredglomerularhemodynamicsandareducedglomerularfiltrationrateinthepathogenesisofnormotensiveischemicacuterenalfailure.AbueloJG.NEnglJMed2007;357:797-805.液体过负荷对GFR的影响增加肾小球囊内压力肾间质水肿减少RBF增加间质压力GFR下降少尿水钠储留CRRT容量管理容量评估？血流动力学不稳定状态下的CRRT时机？上机前升压药物，输注胶体（血浆、白蛋白等）？CRRT时参数设置：血流速、置换液量、超滤量等？肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高↓GFR肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积间质水肿原尿反流至肾间质少尿压迫管周Cap.肾小管供血↓急性肾小管坏死基底膜断裂肾毒物压迫肾小管加重肾小管阻塞CK开始CRRT血肌酐10.3停CRRT尿量变化2012-09-082500ml2012-09-092900ml2012-09-102780ml2012-09-112550ml2012-09-12550ml2012-09-13370ml2012-09-140ml2012-09-150ml2012-09-160ml2012-09-170ml2012-09-180ml2012-09-190ml2012-09-200ml2012-09-2150ml2012-09-22100ml2012-09-23150ml2012-09-24300ml2012-09-25350ml2012-09-26400ml2012-09-27350ml2012-09-27350ml2012-09-28300ml2012-09-29600ml2012-09-30500ml2012-10-01600ml2012-10-02500ml2012-10-031500ml2012-10-042150ml2012-10-052000ml2012-10-062950ml2012-10-071400ml2012-10-082600ml2012-10-092700ml2012-10-102550ml2012-10-132000ml2012-10-141750ml2012-10-152000ml2012-10-162050ml2012-10-172200ml2012-10-182550ml停CRRT开始CRRT转归2012-09-18行经皮气管切开术，2012-09-29脱机2012-10-03停CRRT治疗2012-10-16神志转清2012-10-22成功封闭气切处后转神经外科2013-01-02康复出院，神志清，四肢活动良好。谢谢!