休克管理

第一节低血量性休克概述低血容量性休克（hypovolemicshock）是指因大量出血或体液丢失，导致有效循环血量降低引起的临床综合征。是急诊临床常见的休克类型。由大血管破裂或脏器出血引起的称为失血性休克；由各种创伤或大手术引起的同时具有失血和血浆丢失的称为创伤性休克。二、病因与发病机制常见病因包括肝脾破裂出血（极少数肝癌病人以肝破裂出血为首发症状急诊就诊)、创伤性失血、消化道出血、宫外孕、大血管破裂、门静脉高压症引起的食管一胃底静脉曲张破裂出血、大咯血、严重烧伤、呕吐、腹泻、脱水、利尿等。发病机制是循环血量的丢失，使机体有效循环血量减少，导致静脉血回流不足，心排血量减少，组织灌注不足。肺循环灌注不足使肺气体交换障碍，导致氧输送下降，从而加重组织细胞缺氧。因此血流动力学表现为血压下降、中心静よ压、肺动脉候压和心输出量降低，但代偿性体循环阻力升高，即“三低一高”。三、临床评估与判断（一）病情评估1．体克代偿期体克代偿期（compensatorystageofshock）即体克早期，也称为缺血性缺氧期（ischemicanoxiaphase）。由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应的代偿能力，病人的中枢神经系统兴查性提高，交感一肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放入血等，启动一系列代偿机制以维持血压稳定和重要器官的血液灌流。临床表现为：神志清楚、痛苦表情、精神紧张、兴奋或烦不安、口渴、面色苍白、四肢温度正常或发冷、心率增快、脉搏100次／分以下，尚有力，收缩压正常或轻度增高、舒张压增高脉压缩小、呼吸增快、尿量正常或轻度减少。估计失血量在20％（800ml）以下。此期如果及时正确处理，则体克可以得到正，否则，病人病情继续加重，进人体克进展期。2．体克进展期体克进展期（progressivestageofshock）即体克中期，又称为血性缺氧期（stagnanthypoxicstage）、休克失代偿期（decompensatorystageofshock），为体克早期病人因微血管持续痉、组织长期缺氧未得到有效纠正发展而来。此期的临床特点是机体有效循环血容量进一步下降，微循环广泛扩张，“只进不出”，微循环由缺血性转变为血，体克进入失代偿期。临床表现为：病人神志清楚，由兴奋转为抑制，表情淡漠、出冷汗、很口渴、口导及四肢肢端发、四肢厥冷、脉搏细速100－120次／分、收缩压下降，90－70mHg，脉压小尿量减少。估计失血量200－40％（8001600m）。此期如果处理正确，体克仍是可逆的否则，进一步恶化进入体克难治期。3．体克难治期体克难治期（refractorystageofshock）即体克晚期，又称为不可逆体克期（irreversiblestageofshock）此期的临床特点是微循环出现不灌不流，血流停滑，甚至出现毛细血管无复流现象，即在输血补液后，虽然血压可以一度回升，但微循环流量无明显改善。组织细胞缺血缺氧进一步加重。此期休克治疗十分困难，甚至不可逆导致死亡。临床表现为：意识模甚至昏速，非常口，也可能无主诉，面色显著苍白，四肢肢端青紫，厥冷，脉搏细速而弱或摸不清，收缩压在0mHg以下成测不到，尿少或无尿，估计失血量在40％（160M1）以上。成人低血容量性体克按照分期有不同的临床表现和程度。（二）助检查临床上根据失血性体克的常见病因，合理选择辅助检查项目，为明确病因及后续治疗方案提供有力的参考依据。1．诊断性腔穿刺对怀疑有腔脏器出血者，度腔穿刺是最直接的轴助诊断方法，可抽出不凝血。一旦腹腔抽出不凝血，应积极准备剖腹探查手术。2．超声创伤引起的低血容量性体克，可通过超声检查胸度部，查看有无胸腹腔积液、心包积液，以及预测积液量，从面估计失血量。同时，可以查看损伤脏器，如有无肝脚破裂、肠系膜动静脉破裂等。3．X线对怀疑有创伤性骨折者，通过X线检查可明确骨折部位及骨折类型和程度，结合临床表现也可估计其出血量。4．胸腹部增强CT对诊断性酸腔穿刺和超声检查均不能查找出病因者，可以做胸腹部增强CT，查找受损脏器或部位以及损伤程度。四、急救与护理措施（一）紧息处理1．给予吸氧、持续心电和生命体征监测和建立两条以上静脉通道。2．对创伤性体克有外在伤口出血者，给予包扎加压止血；开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐辅助使用止血带。3．体位，采取头和驱干高20°－30°、下肢拍高15°－20°，以增加回心血量。4．抽血，备血（根据估计出血量准备备血量）血常规、凝血象、肝肾功、电解质等。5．镇痛，对创伤、烧伤后终痛刺激严重者需适当给予镇痛镇静剂，可给予曲马多注射液50－10mg或杜冷丁注射液50－100mg肌肉注射。因剧烈的疼痛刺激通过神经反射引起周国血管扩张，血压下降，有效循环血量少而加重休克。（二）充分容量复苏1．容量复苏策略传统的容量复苏策略是尽早尽快充分补充血容量，以恢复有效血容量并使血压恢复到正常水平，以保障组织器官的血流灌注，从而阻止体克进一步发展。但近年越来越多的研究发现，充分的容量复苏对于活动性出血的病人，血压的回升可使机体保护性血管痉挛解除，血栓移位，加重出血，并且快速容量复苏会稀释血液，使机体携氧能力下降，同时凝血机制障碍也会加重出血。因此，近年来主张限制性容量复苏，也叫延迟复苏。容量复苏的方案是小容量高品体一高胶体透压混合液，由于其输液量较少，仅需2－4ml/kg。其对创伤失血性体克早期复苏具有作用早、速度快、维持血压平稳且用量少等优点。2．容量复苏液体选择包括品体液和胶体液，二者合理使用（1）晶体液：晶体液可补充细胞外液及组织间液，在较快时间内提升血压，但在血管内维持时间短、留存量少，仅有25％留存于血管内，其扩容效果没有胶体液好，因此不作为单一的容量复苏液体。是最常用的复苏液体之一。常用的品体液有林格注射液、乳酸钠林格注射液、0．9％氯化钠溶液、复方电解质注射液。（2胶体液：由于胶体液在体内不再重新分布。因此，其比晶体液扩容效果更快、更持久，维持或扩充血容量、增加心输出量的效果和持续时间较品体液更好。胶体液包括人工胶体液和天然胶体液。人工胶体液有右旋糖、明胶制品和氯碳代血家等。氯碳代血家是一种能携带氧、无毒且24小时内自动排出体外的血液特代品。天然胶体溶液包括全血、血浆、新冰冻血浆、白蛋白等。现在主张成分输血。一般情况下，维持血红蛋白浓度在100g/L、HCT在30％为好。如果血红蛋白大于100g/L不必输血，低于70g/L可输入浓缩红细胞，在70－100g/L时，根据病人一般情况、机体代偿能力来决定是否输入红细胞，如果急性失血量超过总量的30％可输入全血。（3）高晶体一高胶体透溶液（HS）：7．5％的氢化钠－10％乙基淀粉或右旋糖酐2－4ml/kg输人，可迅速提高血浆透压、有效循环血容量迅速增加、有效预防血栓脱落和再出血，从而降低病人后期的死亡率。（三）控制出血如果存在活动性出血，难以维持血容量稳定，应立即积极采取止血措施。如，创伤性皮肤裂伤出血应积极清创缝合，肝牌破裂出血、急性活动性上消化道出血应积极做好手术准备。（四）血管活性药物使用如果通过积极补充血容量仍不能改血流动力学情况，平均动脉压仍低于65mmHg者，可考虑使用血管活性药物，根据血流动力学监测情况调节血管活性药物用量。（五）预防感染创伤性体克或大手术后继发体克者，应使用抗生素预防感染。（六）护理指施1．病情观察严密观察病情变化，观察病人神志、皮肤色泽及温度、体表血管充盈度、口渴情况，每30－60分钟记录一次。如果病人神志清楚，对外界刺激反应正常，表示病人循环血容量基本足够，反之，如果病人表情淡摸、甚至出现昏迷，则体克加重。病人四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲时局部暂时呈苍白，但松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已经恢复．体克好转，反之，休克仍存在或加重。2．监测生命体征监测病人血压、心率及脉博得动情况，每15－30分钟监测一次并记录。血压逐渐上升恢复正常，心率由快减慢低于100次／分、脉博搏动由细弱有力，表明体克好转，反之，休克仍存在或加重。3．尿量对于体克病人，建议最好予以保留导尿，每小时观察记录一次。尿量是反映肾血流灌注情况的有效指标。尿量＜25ml/h、比重增加者表明仍存在音供血不足，体克未纠正。尿量＞30ml/h，表明休克已得到纠正。4．保暖中重度体克病人，有发冷或四肢冷表现，应注意保暖，尤其在冬季和外出转运时。5．转运病人需做轴助检查或护送人院者，转运前需准确评估病情，把握转运指征，合理准备转运物资、药物及设备，合理安排转运医务人员，保障转运途中安全，转运至目的地做好交接工作。第二节心源性休克一、概述心源性体克（cardiogenicshock）是指在血容量充足的情况下，心排出量降低和循环灌注减少，从而导致组织低氧血症的临床综合征。流行病学显示，心源性休克的发生与老、女性、既往心较痛史、卒中史以及外周血管疾病密切相关。心源性体克的预后差，目前的显示短期院内死亡率在各年龄阶段仍高达50％－60%。因此，早期识别、早期精准治疗尤其重要二、病因及发病机制（一）病因不同的心脏异常均能引起心源性体克，如急性冠脉综合征、心肌和/或心包疾病、心脏瓣膜疾病、先天性心脏疾病（发生于儿童或成人期的），或者心脏的机械性损伤如室间隔破裂、乳头肌破裂、游离壁破裂和心脏压塞。主要病因是急性冠脉综合征的并发症，最常见于急性心肌使死（AMI）因广泛的心肌损伤、坏死导致左心室功能意竭，占79％。（二）发病机制左心室功能衰竭使每博出量和心排出量降低，进而引起低血压和心动过速，使冠状动脉血供减少；同时左心室舒张压升高也降低冠状动脉血供，室壁压升高也会增加心肌氧耗。以上所有这些因素进一步加心肌块血性损伤。而左心室功能衰竭时机体代偿兴奋交感神经和体液漏留，此代偿也增加心脏前负荷，増加心肌的氧耗和后负荷面加剧心源性体克，周而复始，逐新形成恶性循环。三、临床评估与判断（一）病情评估由于心源性体克最主要的病因是急性心肌梗死，所以病情评估参考本书急性冠脉综合征章节（第六章第一节）同时病人伴有体克表现，如烦不安或神志淡漠甚至昏迷、面色苍白或发绀、大汗淋漓、四肢冰冷甚至出现花斑、心率增快、脉细速、血压下降、尿量减少甚至无尿等。（二）辅助检查参考本书急性冠状动脉综合征章节（第六章第一节）四、急数与护理措施（一）紧急处理参考本书急性冠状动脉综合征章节（第六章第一节）（二）药物治疗和护理在治疗心源性体克的同时，应积极寻找病因，针对病因进行治疗。本章节重点讲述药物治疗。药物治疗是治疗心源性体克的关键措施，药物包括正性肌力药和升压药，用药剂量的原则是以尽可能低的剂量支持生命组灌织注，同时限制不利的不良反应。小剂量多种药物联合使用比大剂量药物单独使用效果更好。正性肌力药和升压药的使用指征是：显著左心室功健不全发体克；机械性并发症继发体克，如重度急性二尖瓣关闭不全，室间隔穿孔。1．多巴胺治疗心源性体克的一线药物，初始剂量5ug/（kg．min）并迅速加量至达到预期血压。根据血流动力学监调情况调整用量，避免剂量超过15ug/（kg・min）。可联合二线药物，如去甲肾腺素。2．多巴酚丁胺治疗心源性体克的二线药物，尤其适用于svR、PR（外周血管阻力）升高时。初始剂量2－5ug／（kg：min）．根据血流动力学监测情况调整用量，免剂量超过15ug/（kgmin).3．去甲肾上腺素治疗心源性体克的二线药物，用于多巴胺剂量≥10ug/（kg．min）仍无效时，可作为一线药物，尤其适用于严重低血压（收缩压＜79mmHg）．初始剂量0.0lug/（kg．Min)根据血流动力学监测情况调整用量，是免剂量超过3ug／（kg・min）4．肾上稼素外科一线或二线常规用药，试验证实与去甲肾上取家相比较具有负性作用。初始剂量0.01ug／（kg・min），根据血流动力学监测情况调整用量，是免剂量超过1ug／kg．min5．血管加压素可用于儿茶酚胺敏感性降低的较长期体克，可提高儿茶酚胺敏感性。初始剂量0.01IU/min，根据血流动力学监测情况调整用量，避免剂量超过0．10IU／min.6．左西孟旦初始剂量6－1