第二章经皮穿刺引流术

经皮穿刺引流术学习目的与要求•1.熟悉经皮穿刺引流术器材及药物•2.熟悉并掌握经皮穿刺引流术的操作方法经皮穿刺引流术•人体管道、体腔或器官组织内的病理性积液、血肿、脓肿或胆汁、胰液、尿液等体液郁积达到一定容量时，病变组织的形态、功能产生异常，就会出现临床症状，甚至危及生命。穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断和指导用药的同时，还可以经引流导管进行局部抗炎、引流等治疗，达到减压、消炎与囊肿灭能等作用。器材与药物•1.穿刺针•2.导丝•3.扩张管•4.引流导管•5.固定器械•6.药物1.穿刺针•常用17G-23G的各型穿刺针与套管针。20G-23G的穿刺针主要用于穿刺管腔，如胆管或肾盂等，进入管腔后引入0.018英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。对于病灶较大，定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗穿刺针（17G-19G）穿刺到位，然后直接引入导管或通过0.038英寸粗导丝引入引流管。2.导丝•所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种，导丝头端均为软头，其形态有J型或直型，直径0.018-0.045英寸，可根据实际需要选用。3.扩张管•扩张管的作用是对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张，使引流管容易进入引流区域。•临床选用的扩张管多用7F-14F，其质地软硬韧，也可以用相应直径的导管鞘芯代替。•非血管性扩张器与血管性扩张器同，通过导丝为支撑作轴心扩张。4.引流导管•引流管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。•常用7F-14F引流管，其进入引流区的一段应有多个侧孔。头端多为猪尾状以防滑脱。有的引流管为双腔，以便于引流及冲洗。5.固定器械•1)、为了固定引流导管，常用丝线将导管与皮肤缝合固定；•2）、有用胶布粘贴固定；•3）、还有固定盘等。6.药物•造影剂、麻药、消毒药等操作方法与注意事项•一、Seldinger法•二、套管法操作方法•一、Seldinger法：Seldinger于1953年提出的穿刺技术主要用于血管，以后将此方法转用于非血管性技术，如经皮穿刺胆管、肾盂等。Seldinger穿刺法•㈠、术前准备•1、设备及器材准备：经皮穿刺引流术需有超声、电视透视、CT、MRI或DSA等影像导向设备。多数引流只需其中一种设备，有时则需联合运用（如USG与CT或透视）。选择适当的穿刺针具与引流管。㈠、术前准备•2、患者准备：⑴、术前检测血、尿、便常规、出凝血时间，必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、碘过敏试验；⑵、与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症，取得配合并签字；⑶、术前禁食2-4小时，术前30分钟肌注镇静药；⑷、由医师仔细分析临床、超声或CT、MRI等影像学资料，确定最佳穿刺引流途径。㈠、术前准备•3、穿刺及引流通道设计•选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、生理管腔（如血管、胆管等）和邻近脏器，必要时口腹造影剂后作CT确认脓肿与胃肠道的位置关系。由于胃肠道常随体位而改变，故在穿刺时应作即时影像学导向定好进针方向和深度。3、穿刺及引流通道设计•先在皮肤做好穿刺点标记，消毒铺巾，穿刺点局麻。用21-23G细针穿刺，令患者在浅吸气后屏气，穿刺到位后平静浅呼吸。退出针芯，经针鞘试注1-3ml稀释造影剂，以进一步明确引流区的大小、形态、部位以及邻近器官的关系，有无其它窦道等，再用18G针按上述部位与方向穿刺插管。㈡、操作方法•确定最佳引流途径后，在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以5-10mm为宜，然后作皮下麻醉。局麻深度应达病变脏器的包膜。作皮肤小切口2-4mm，如引流管较粗，应适当延长切口，切口方向应与皮纹平行。穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺。如随呼吸移动的穿刺通道，在进针时必须令患者浅吸气后屏气，以免穿刺针损伤正常组织。㈡、操作方法•进针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸，如有引流液抽出，取少量作细胞培养和/或作生化检测。如无引流液抽出，将针退出，调整穿刺方向再进针。套针进入引流区后，引入导丝，退出套针，在导丝引导下引入扩张管，最后置入引流管，退出导丝，经引流管，抽吸液体，抽尽后，反复冲洗；将引流管侧孔段置于引流区，用缝扎或固定盘固定引流管，接上引流袋。㈢、注意事项•⑴、引流管侧孔段应尽量置于引流区的最低处；•⑵、冲洗引流管需慎重，应避免加压冲洗；•⑶、引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出；•⑷、如引流管移位，阻塞或固定失去作用，应即时更换引流管或重新固定引流管。二、套管法•使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为套管法。㈠、术前准备•同Seldinger法。㈡、操作方法•作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口，透视或超声引导下直接向引流区中央穿刺，预计到位后，退出针芯，见腔内容物流出，经套管腔直接引入引流管，在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整，退出导管，经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片，抽吸后固定引流管，连接引流袋。㈡、操作方法•另一类套管法将引流管套在穿刺针外，直接穿向引流腔，入腔后退出针芯，证实到位后，术者一手持针，一手将引流管推入，至引流管侧孔段全部进入引流腔后，即退出针管。㈢、注意事项•⑴、由于套管针的针芯、套针与引流管穿刺时同时进入引流区，故针道较细针穿刺道粗，不宜反复穿刺。•⑵、穿刺进针过程中，嘱患者浅吸气后屏气。三、穿刺通过扩张法•㈠、导丝为轴心扩张法；•㈡、导管为轴心扩张法。复习思考题•1.经皮穿刺引流术的常用器械有那些？•2.经皮穿刺引流术中及术后注意事项是什么？•3.掌握穿刺引流术的常用穿刺方法；•4.预习经皮穿刺引流术的应用范围及临床应用。经皮穿刺引流术的应用范围及临床应用学习目的与要求•1.熟悉经皮穿刺引流术的应用范围•2.熟悉并掌握经皮穿刺引流术的临床应用一、经皮穿刺引流术的应用范围•1.正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体过量积集而引起病理反应，如胆道、泌尿道。一、经皮穿刺引流术的应用范围•2.体腔内由于炎症、外伤等原因引起腔内脏器受压，功能受损或毒性物质不能排出而大量吸收有害身体的，如气胸、脓胸、心包积液、积脓腹腔或盆腔等脓肿。一、经皮穿刺引流术的应用范围•3.实质脏器的积液或积脓，如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或巨大囊肿引起症状者。二、经皮穿刺引流术的临床应用•（一）胆道梗阻•（二）泌尿道梗阻•（三）囊性病变•（四）肝囊肿（一）胆道梗阻•由于某种原因使胆管梗阻，造成小胆管与毛细胆管内压力升高，管腔扩张、破裂，胆汁溢出至小静脉返流至血液循环和胆道压力增高，肝细胞功能下降，使血中胆红素增高。胆道梗阻•（1）症状、体征：皮肤骚痒、尿黄、大便颜色变浅，甚至呈白陶土色。查体：皮肤、巩膜黄染。•（2）化验检查：胆红素升高，以直接胆红素、总胆红素升高为主。胆道梗阻分型•按阻塞部位分：•1）肝外机械性梗阻•2）肝内非机械性梗阻1）肝外机械性梗阻•如先天性胆管异常、胆结石、肝癌、胆管外伤、胰腺癌、胆管癌、胆管炎、胆管良性肿瘤或淋巴压迫等。2）肝内非机械性梗阻•又称肝内胆汁淤积性黄疸。病因为肝炎病毒感染所致的毛细胆管型肝炎，或原发性胆汁性肝硬化等。由于毛细胆管炎症或分泌正常而排泄异常引起梗阻性黄疸。胆道梗阻的治疗•1.经皮经肝胆道外引流术（PTC）•2.经皮经肝胆道内－外引流术（PTCD）•3.经皮经肝胆道内引流术•4.经皮经肝胆道内支架引流术1.经皮经肝胆道外引流术（PTC）•（1）适应症：•1）术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径大于等于3mm，血清胆红素（TBIL）大于170umol/L（超过正常10倍），且以直接胆红素增高为主，因病人的全身积局部条件不容许作胆道内引流或外科手术，胆道外引流术可作为外科手术前减压措施，以利于提高手术成功率并减少术后严重并发症，降低术后死亡率。（1）适应症•2）永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄，胰头癌或累计肝胆管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术切除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作永久性姑息性治疗。1.经皮经肝胆道外引流术（PTC）•（2）禁忌症：无绝对禁忌症。相对禁忌症：1）具有出血倾向，全身情况极度衰弱经纠正后仍未改善者。2）大量腹水。1.经皮经肝胆道外引流术（PTC）•（3）操作方法患者仰卧位，根据影像资料（CT、USG、MR等）确定穿刺点，局部消毒铺巾，局部浸润麻醉，USG或透视监视下，嘱患者浅吸气后屏气，快速进针至胆道，进入胆管后，退出针芯，见胆汁经外套管流出，注入少量稀释造影剂证实胆道后，引入导丝至胆总管或十二指肠，沿导丝用扩张器行穿刺道扩张，成功后沿导丝引入引流管，使侧孔段完全位于胆管内，并使头端盘曲。固定引流管，包扎伤口，接好引流袋。1.经皮经肝胆道外引流术（PTC）•(4)注意事项：1）有急性化脓性胆管炎时，应全身对症、抗感染、支持治疗；2）如左右胆管均梗阻，应分别穿刺左右肝管；3）一旦引流管脱出，立即重放；4）监视生命体征，观察胆汁颜色及量。2.经皮经肝胆道内－外引流术（PTCD）•在经外引流术的基础上，用较长的引流管使胆汁经引流管同时既作体外引流、又可引流入胆总管下端或十二指肠，称为胆道内－外引流术。2.经皮经肝胆道内－外引流术•适应症及禁忌症、基本操作方法及注意事项与胆道外引流术大致相同。•还应注意引流管侧孔应骑跨狭窄胆道的两侧，如前端送入十二指肠腔内，则前端最好为猪尾状卷曲，防止引流管头端与小肠壁摩擦。PTCD3.经皮经肝胆道内引流术•采用胆道内涵管将胆汁引流入十二指肠，这样可以免除外引流管，使病人可以正常生活，明显提高生活质量。3.经皮经肝胆道内引流术•1）适应症：各种阻塞性黄疸。•2）禁忌症：同胆道外引流术。3.经皮经肝胆道内引流术•（2）操作方法：在经外引流术或胆道内－外引流术的基础上（1-2周），作局部皮肤消毒铺巾，局部麻醉，引入导丝，退出引流管，沿导丝引入Cobra导管至十二指肠，退出普通导丝，换用超硬支撑导丝，退出Cobra导管，沿支撑导丝引入胆道内涵管，使其头断通过狭窄段进入十二指肠，近端位于狭窄段以上胆道内。放置胆道内涵管后，均需留置临时性外引流管3-7天，以便复查造影，了解内涵管的位置及通畅程度，如无异常，方可拔出外引流管，引流道1周内闭合。3.经皮经肝胆道内引流术•（3）并发症及防治：1）急性胰腺炎：多因内涵管堵塞胰管引起，调整内涵管位置即可；2）胆道出血：用止血药即可，药物无效时，需调整或拔出内涵管；（3）并发症及防治：3）十二指肠粘膜溃疡：因内涵管端抵触十二指肠壁引起，使用药物，并调整内涵管位置；4)内涵管脱落或闭塞：即时更换。4.经皮经肝胆道内支架引流术•在胆道内－外引流术和胆道球囊扩张成形术的基础上，将可扩张性金属支架（EMS）置入狭窄胆道。4.经皮经肝胆道内支架引流术•优点：1）可经过直径3mm外引流通道，释放入6-12mm直径支架，使引流通畅，对肝胆损伤小；2）支架具有良好的横向扩张力使其仅贴狭窄胆管的内壁，不易游走滑脱；3）胆汁与EMS接触面较小，降低胆泥或感染发生率；4）因EMS间隙大，在它经过胆管分支或胰管时，不影响胆汁或胰液排除。4.经皮经肝胆道内支架引流术•（1）适应症：与胆道内涵管引流术相似。4.经皮经肝胆道内支架引流术•（2）操作方法：在胆道内引流术基础上，由导丝引导入球囊导管，对狭窄段进行预扩张，同时明确狭窄病变的部位及长度，退出球囊导管，再经导丝引入释放器，在释放之前必须精确定位，在狭窄胆道内释放扩张后，退出释放器，再沿导丝引入外引流管，退出导丝作胆道造影。如支架扩张不满意，可用球囊扩张。外引流管保留3天后，复查造影如胆道及支架通畅，可关闭外引流管3天左右，如无异常，则可拔出外引流管。穿刺通道1周左右自然闭合。胆道内支架胆道内支架（二）泌尿道梗阻•自尿道口至肾的任何部位都有可能发生梗阻，引起梗阻的原因有先天畸形、炎症、结核、创伤、肿瘤、结石、前列腺肥大等，引起梗阻的结果表现为肾积水、肾功能损害、甚至尿毒症。（二）泌尿道梗阻•介入放射学治疗泌尿道梗阻包括：1.经皮穿刺肾盂造瘘术；2.