《中医内科学心悸》PPT课件

心系病证心为五脏六腑之大主,主血脉,藏神明,其华在面,开窍于舌,与小肠相表里。（1）心的生理特性，可以概括为以下两个方面：1、心居上焦，属阳脏而主阳气。《血证论》说：“心为火脏，烛照万物。”即指心的阳气相当旺盛，既能温煦人体，又能推动血液运行，营养全身，维持生命，凡脾胃之腐熟运化，肾阳之温煦蒸腾，以及全身水液代谢等，均依赖于心阳的温化作用。故古人把心脏比喻为天体的太阳。2、心与夏气相互通应：人与自然界是一个紧密联系着的统一整体，五脏分别与自然界的四时阴阳相通应。心与夏气相互通应，是与心为阳脏而主阳气的特性相一致的。心的阳气在夏季最为旺盛，反应最强。如果心脏有病，适逢夏季自然界阳热之气滋助，则能病情缓解，特别是心阳虚衰患者，在夏季自觉症状多有减轻。（2）心的主要生理功能（一）主血脉心主血脉包括主血和主脉两个方面：全身的血，都在脉中运行，依赖于心脏的推动作用而输送到全身。脉，即血脉，是气血流行的通道，又称为血之府。心脏是血液循环的动力器官，它推动血液在脉管内按一定方向流动，从而运行周身，维持各脏腑组织器官的正常生理活动。中医学把心脏的正常搏动、推动血液循环的这一动力和物质，称之为心气。另外，心与血脉相连，心脏所主之血，称之为心血，心血除参与血液循环、营养各脏腑组织器官之外，又为神志活动提供物质能量，同时贯注到心脏本身的脉管，维持心脏的功能活动。因此，心气旺盛、心血充盈、脉道通利，心主血脉的功能才能正常，血液才能在脉管内正常运行。若心的气血不足，推动血液循环的力量减弱，则产生种种病变。例如，心血瘀阻、血脉阻滞，则出现心悸、胸闷，甚至心前区剧烈疼痛等心功能失调的症状。（二）主神志心主神志，即心主神明，或称心藏神。神有广义和狭义之分。广义的神是指人体生命活动的外在表现，是对生命活动的高度概括，如整个人体的形象以及面色、眼神、言语、反应等，无不包含在神的范围。而心主神志之神，是指狭义之神，包括人的精神、意识、思维活动等。现代医学认为，人的精神、意识、思维活动属于大脑的生理功能，是大脑对外界客观事物的反映。但是，中医学从整体观念出发，认为人体的精神、意识、思维活动是各脏腑生理活动的反映，因此把神分为五个方面，分别与五脏相应。故《素问》说：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。人体的精神、意识、思维活动，虽然与五脏都有关系，但主要还是归属于心的生理功能。心是藏神之所，是神志活动的发源地。总结心的阴阳气血是心进行生理活动的基础。心气心阳主要推动血液运行,心阴心血则可濡养心神。心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。心的病理变化主要有虚实两个方面,虚证为气血阴阳的亏损,实证为痰、饮、火、瘀等阻滞心脑病症的概念是指由于情志所伤，禀赋不足，年老体虚，久病失养等，引起心脑功能失常和病理变化的一类病症。证候特征及病机述要心病的证候特征表现为血脉运行障碍和神智精神活动异常。脑病证候特征表现为神智精神活动障碍。痰火扰心：主要脉症：心悸、或癫或狂、失眠、舌红或干裂，苔黄、脉滑数。证候特征：本证以心神不安为特征，或胸中躁动烦热，时发动悸；或急躁怒骂，毁物伤人；或心烦多梦，躁扰难寝。病机：情志所伤，五志过极化火，灼津生痰，或过食肥甘厚腻，痰火内蕴，引起痰火扰心或蒙蔽清窍。饮遏心阳主要脉症：心悸、眩晕、尿少浮肿，脘痞泛呕，舌淡苔白腻，脉弦滑或沉紧。证候特征：以水饮内停，积于胸中，阻遏心阳为特征，常兼见脾肾阳虚证候。病机：疾病脾肾阳虚，津液输布失常，停痰伏饮积于胸中，阻遏心阳，引起心悸等证。心血瘀阻主要脉症：心悸胸闷，心痛时作，痛有定处，如刺如绞，口唇青紫，舌暗红或见瘀点瘀斑，脉细涩或结代。证候特点：以心脉血瘀而引起心痛为主要表现，可兼见舌脉的血瘀征象，或伴有气滞、寒凝等表现。病机：情志不遂，气滞血瘀，或感受寒邪，寒凝血瘀；或久病阳虚，血运无力而致血瘀。脑脉受损：主要脉症：突发性神智障碍，或伴有昏仆，偏瘫，抽搐，常见舌红苔黄腻，脉弦滑，或脉涩，结代。证候特征：为痰浊、瘀血损伤脑脉，以特发性神智障碍为主要见证。病机：年老体虚，情志、饮食、劳倦所伤，则气血逆乱，脑脉痹阻或血溢脑脉导致突发甚至障碍或昏仆、偏瘫等证。心阳虚主要脉症：心悸不安，心胸隐痛，胸闷气短，动则益甚，伴有面色苍白，自汗肢冷，舌淡苔薄，脉虚无力或结代。证候特征：以心悸，胸痛兼见气虚阳虚症状为特征。病机：先天禀赋薄弱，年老脏器虚衰，或久病体虚，暴病伤阳耗气，导致心失温阳，引起心悸，胸痹心痛，气短畏寒等。心阴虚主要脉症：心悸而烦，失眠多梦，健忘，眩晕，口干津少，面色无华，舌红或舌尖干红，苔少，脉细数。证候特征：本证以心神失养引起心悸、失眠为主要见证，伴有阴血亏虚表现。病机：热病伤阴；思虑过度，阴血暗耗或阴血化生不足等引起心失滋养，表现心悸，失眠，健忘。脑髓空虚主要脉症：眩晕不止，健忘耳鸣，腰膝酸软，懈惰思卧，步行艰难，齿枯发焦，舌瘦苔薄，脉沉细弱。证候特征：以气血、肝肾亏虚，脑髓元神失养而引起眩晕、痴呆、健忘为主要见证。病机：久病气血亏虚，肝肾不足，脑髓失养，脑髓空虚，表现为眩晕、耳鸣。治则1.心脑病实证治疗，宜祛邪以损其有余，兼用重镇安神。2.心脑病虚证治疗，宜补其不足，兼以养心安神。3.心病宜兼见心肾不交，应宜滋阴降火，交通心肾；心脾两虚，应补益心脾；心肺两虚，应补益心肺。心悸正虚邪扰,血脉不畅,心神不宁,则为心悸;胸痹寒、痰、瘀等邪痹阻心脉,胸阳不展,则为胸痹;不寐阳盛阴衰,阴阳失调,心肾不交则为不寐;癫狂痰气痰火扰动心神,神机失灵,则为癫狂;痫病痰凝气郁,蒙蔽清窍,则为痫病痴呆髓海不足,心神失用,则为痴呆;心悸心悸的概念《说文解字》释“悸”为“心动也”包括惊悸和怔忡《证治准绳》曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起的心中急剧跳动，惊惕不安,甚则不能自主的一种病证。临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。历史源流1.《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名曰虚里，……出于左乳下，其动应衣，……宗气泄也。”宗气的生理功能①走息道，司呼吸：宗气充盛则呼吸徐缓而均匀，语言清晰，声音洪亮。反之，则呼吸短促微弱，语言不清，发声低微。宗气贯注于心脉之中，促进心脏推动血液运行。因此，凡气血的运行，心搏的力量及节律等皆与宗气有关。宗气充盛则脉搏徐缓，节律一致而有力。反之，则脉来躁急，节律不规则，或微弱无力。②贯心脉,行气血：《读医随笔·气血精神论》说：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也。”③下丹田，资先天：宗气作为后天生成之气，对先天元气有重要的资助作用。藉三焦为通道，元气自下而上运行，散布于胸中，以助后天之宗气；宗气自上而下分布，蓄积于脐下丹田，以资先天元气。先天与后天之气相合，则成一身之气。由于禀受于父母的先天之精的量是有限的，其化生的元气也是一定的，因而一身之气的盛衰，主要取决于宗气的生成，而宗气的生成，又取决于脾、肺两脏的功能是否正常及饮食营养是否充足。因此，一身之气的不足，即所谓气虚，在先天主要责之肾，在后天主要责之脾肺。《内经》：“心澹澹大动”“心下鼓”“心怵惕”《素问痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。…心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。《灵枢·根结》曰：“五十动而不一代者，五藏皆受气；四十动一代者，一藏无气；三十动一代者，二藏无气；二十动一代者，三藏无气，十动一代者，四藏无气；不满十动一代者，五藏无气。”代脉：来数中止，不能自述，因而复动。对应结脉。脉结者生，代者死。代脉脉来缓慢而有规则的歇止，即止有定数，如每跳五次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳二次停一次的。代脉主脏气衰微，其病危重。有时痛证、惊恐也可出现代脉，那是心气失和，脉气不相顺接所致，其病不一定严重。总之，代脉多是心气绝，心脏病的表现。《素问平人气象论》：“人一呼脉再动，一吸亦再动，呼吸定息脉五动。”《素问平人气象论》曰：“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气，人一呼脉四动以上曰死。…脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”《素问大奇论》：“脉至浮合，浮合如数，一息十至以上，是经气不足，微见九十日死。”《素问·三部九候论》说:“参伍不调者病。”2.心悸的病名,首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮,虚劳及汗后受邪等《伤寒论》117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之.”《伤寒论》64条:”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”《伤寒论》82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。”宋代《济生方惊悸怔忡健忘门》率先提出怔忡病名。3.《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰。《丹溪心法·惊悸怔忡》:“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸;忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止,痰因火动。4.明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述,曰:怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲厥之状,有时而作者是也。5.《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔仲由阴虚劳损所致,且“虚微动亦微,虚甚动亦甚”。6.清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡,记载了用血府逐瘀汤每多获效。本病与某些疾病的关系1.心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、.心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征2.心功能不全3.神经官能症表现以心悸为主症者,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。病因病机心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等,以致气血阴阳亏损,心神失养,心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神1.体质虚弱禀素赋体不亏足虚脾化胃源虚不弱足久劳病欲失过养度气血不足心失所养气虚及阳损，心阳受损无力鼓动血行血脉瘀阻肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心血虚至阴亏年老体弱肝肾阴亏失其温煦心悸心火独亢2.饮食劳倦嗜食高粱厚味煎炸炙煿饮食不节，损伤脾胃，运化失施蕴热化火生痰痰火扰心水液停聚，滋生痰浊痰阻心气心悸3.七情所伤平素心虚胆怯，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下思则伤脾长期抑郁怒则伤肝心气不敛心神动摇暗耗阴血脾胃运化失职生化之源不足肝气郁结气滞血瘀肝火上炎，气血逆乱，夹痰上攻于心气血两虚心失所养心脉不畅心神失养心神不宁心悸4.感受外邪心气素虚，风寒湿热邪合而为病，内舍于心湿毒，疫毒痹阻心脉，心血瘀阻灼伤营阴心失所养耗伤心气心阳心悸5.药食不当药物过量毒性较剧损及于心心悸相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等病因与辩证分型的关系体质虚弱气血亏虚阴阳两虚饮食劳倦伤脾停湿化火生痰感受外邪风寒湿热毒内舍于心情志所伤突遇惊恐忧思郁怒药物中毒用药过度毒性药物心神不宁或心失所养心虚胆怯证心血不足证阴虚火旺证心阳不振证水饮凌心证瘀阻心脉证痰火扰心证心悸病机、病位与病性病机：不外于气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁。病位：在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相关病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实夹杂诊断依据1.自觉症状:自觉心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。2.伴随症状:伴有胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。3.听诊:心搏或快速、或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等。4.脉象：可有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化5.诱因:常由情志剌激如惊恐、紧