癌痛诊疗规范(国家卫健委2018版)更新点解读

癌痛诊疗规范（国家卫健委2018版）更新点解读陈霁2018年8月，国家卫健委组织癌痛规范化诊疗专家组对《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》进行了修订，形成了《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。癌痛的原因癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。去掉了2011版中“治疗后慢性疼痛”癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提，应当遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。癌痛全面评估是指对癌症患者的疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因和类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛的部位、性质、程度、加重或减轻的因素），止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况，家庭及社会支持情况以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后8小时内进行首次评估，并且在24小时内进行全面评估，在治疗过程中，应实施及时、动态评估药物治疗原则根据世界卫生组织（WHO）《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则口服给药、按阶梯原则、按时给药、个体化给药、注意具体细节口服给药。口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。③重度疼痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。在使用阿片类药物治疗的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛时也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动。药物选择阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药。非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法，主要有介入治疗、放疗（姑息性止痛放疗）、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。适当地应用非药物疗法，可以作为药物止痛治疗的有益补充；而与止痛药物治疗联用，可能增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法以及射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内或神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，有利于减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前，应当综合评估患者的体能状况、预期生存时间、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗适应证、潜在获益和风险等。放疗（姑息性止痛放疗）常常用于控制骨转移或者肿瘤压迫引起的癌痛患者随访。应当建立健全癌痛患者的随访制度。对于接受癌痛规范化治疗的患者进行定期的随访、疼痛评估并记录用药情况，开展患者教育和指导，注重以人文关怀，最大限度满足病人的镇痛需要，保障其获得持续、合理、安全、有效的治疗。附件吗啡吗啡缓释片包括硫酸盐或盐酸盐。本品必须整片吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼。成人每隔12小时按时服用一次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异。最初应用本品者，宜从每12小时服用10mg或20mg开始，根据镇痛效果调整剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的。吗啡口服即释剂（片剂、口服液）吗啡片：包括硫酸盐或盐酸盐。口服。成人常用量：一次5~15mg。一日15~60mg。对于重度癌痛患者，应按时口服，个体化给药，逐渐增量，以充分缓解癌痛。老年人及肝、肾功能不全患者应酌情减量。硫酸吗啡口服溶液：成人口服常用量为一次5~10mg，每4小时一次，按照拟定的时间表按时服用。可根据患者情况逐渐增量调整，一次用量一般应不超过30mg，一日用量应不超过0.1g。根据WHO《癌症疼痛三阶段止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。吗啡注射剂盐酸吗啡注射液：皮下注射：成人常用量：一次5~15mg，一日10~40mg；静脉注射：成人镇痛时常用量5~10mg。对于重度癌痛病人，首次剂量范围较大，每日3~6次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。硫酸吗啡注射液：可皮下注射。常用量：10~30mg，每日3~4次。但病人所需有效剂量及耐受性很不一致，故需逐渐调整使病人不痛为止。一般病人每日用量应不超过100mg。如长期使用剂量可增高。对身体虚弱或体重轻于标准的患者，初始剂量应适当减少。硫酸吗啡栓经肛门给药，成人常用量为一次10~20mg，每4小时一次，按照拟定的时间表按时给药。可根据患者情况逐渐增量调整，一次用量一般应不超过30mg，一日用量应不超过0.1g。根据WHO《癌症疼痛三阶段止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。羟考酮盐酸羟考酮缓释片整片吞服，不得掰开、咀嚼或研碎。每12小时服用一次，用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史。根据病情仔细滴定剂量，直至理想镇痛。羟考酮口服即释剂盐酸羟考酮胶囊：本品应每隔4~6小时给药1次，给药剂量应根据患者的疼痛程度和镇痛药的使用既往史而决定。疼痛程度增加，需要增大给药剂量以达到疼痛的缓解。首次服用阿片类药物或用弱阿片类药物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初始给药剂量为5mg，每隔4~6小时给药一次。然后应仔细进行剂量滴定，如有必要，可每日一次，以达到疼痛缓解。盐酸羟考酮注射液静脉推注：将药液以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或注射用水稀释至1mg/ml。在1~2分钟内缓慢推注给药1~10mg。给药频率不应短于每4小时一次。静脉输注：将药液以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或注射用水稀释至1mg/ml。推荐起始剂量为每小时2mg。静脉(PCA泵)：将药液以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或注射用水稀释至1mg/ml。每次给药量为0.03mg/kg体重，给药间隔不应短于5分钟。皮下推注：使用浓度为10mg/ml的溶液，推荐起始剂量为5mg，如有必要每4小时重复给药一次。皮下输注：如有必要以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或注射用水稀释。对未使用过阿片类药物的患者推荐的起始剂量为每日7.5mg。丁丙诺啡盐酸丁丙诺啡透皮贴剂每贴使用7天。初始剂量为最低的丁丙诺啡透皮贴剂剂量(5μg/h)。应考虑患者先前阿片类药物的用药史，以及患者当前的一般情况和疾病情况。剂量增加应以对补充性止痛药的需求和患者对贴剂的止痛效果的反应为基础。氢吗啡酮盐酸氢吗啡酮注射液未使用过阿片类药物的患者的治疗1.皮下注射或肌肉注射起始剂量为每2~3小时按需要给予1mg~2mg。根据临床条件，对于未使用过阿片类药物的患者起始剂量可以低一些。根据患者疼痛程度、不良事件的严重程度，以及患者年龄和潜在疾病情况，调整用药剂量。2.静脉注射起始剂量为每2~3小时0.2~1mg。需根据药物剂量缓慢静脉注射至少2~3分钟以上。通过滴定剂量达到镇痛程度和不良事件均可接受的程度。年老患者和身体虚弱的患者应相应降低起始剂量至0.2mg。谢谢！