6[1].国家基本医疗保险制度介绍

1我国基本医疗保险制度西安交通大学医学院冯变玲2我国的医疗保险制度1951年由政务院发布了《中华人民共和国劳动保险条例》，建立了企业职工劳保医疗制度；1952年政务院发布了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，建立了行政、事业单位人员公费医疗制度。劳保医疗制度和公费医疗制度形成了我国的城镇职工医疗制度3我国医疗保险制度存在的问题与我国现阶段的生产力发展水平不相适应医疗费用与职工个人利益不挂钩，医疗费用严重浪费4病人消费行为的分析“小病大医”和“一病多医”的浪费现象“一人公费全家享受福利”的无监控现象不遵医嘱的消费行为5我国的社会保险制度是五保合一的制度即养老、医疗、工伤、失业、生育保险制度6医疗保险制度改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务就是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政，企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。它是社会保障体系的重要组成部分。7城镇职工基本医疗保险制度进展1994年，国务院在江西省九江市、江苏省镇江市进行医疗保险制度改革试点，1996年试点扩大到40多个城市。1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，各地医疗保险制度相继出台。2001年该制度已在303个地级统筹地区启动实施，占全国346个地级统筹地区的88%，覆盖人数达4874万人，占全国应参保人数的30%891011医疗保险制度改革的任务和原则基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。12我国医疗保险制度的主要内容基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右职工缴费率一般为本人工资收入的2％13我国医疗保险制度的主要内容基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划人个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。14基本医疗保险基金、统筹基金和个人帐户间的关系基本医疗保险费本人工资收入2％职工工资总额6％用人单位缴纳个人帐户统筹基金基本医疗保险基金30%70%15基本医疗保险用药范围的总体原则临床必需安全有效价格合理使用方便市场能够保证供应16基本医疗保险用药的条件《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品国家药品监督管理部门批准正式进口的药品17不能纳入基本医疗保险用药范围的药品主要起营养滋补作用的药品部分可以人药的动物及动物脏器，干(水)果类用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品18《基本医疗保险药品目录》分类甲类乙类19甲类目录药品应具备的条件临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。由国家统一制定，各地不得调整。药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。20乙类目录药品应具备的条件可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15％。药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。21有下列情况之一的药品，应从国家《药品目录》中删除监管局撤销批准文号的药品；监管局吊销(进口药品注册证)的药品；监管局禁止生产、销售和使用的药品；经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的；在评审过程中有弄虚作假行为的。22城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。23定点医疗机构审查和确定的原则便于参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。24定点医疗机构应具备以下条件符合区域医疗机构设置规划；符合医疗机构评审标准；遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。25参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。26基本医疗保险定点零售药店管理定点零售药店是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。27定点零售药店审查和确定的原则保证基本医疗保险用药的品种和质量引入竞争机制，合理控制药品服务成本方便参保人员就医后购药和便于管理28定点零售药店具备的资格与条件持有《药品经营企业许可证》、《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家、省(自治区、直辖市)规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；29定点零售药店具备的资格与条件具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。30定点零售药店的管理零售药店确定后，由统筹地区社会保险经办机构核发定点零售药店标牌社会保险经办机构与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，协议的有效期一般为1年31特定人群的医疗待遇离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，其医疗保障水平显然要高于基本医疗。国务院规定其医疗经费依靠原渠道或政府财政解决，不并入基本医疗保险统筹基金支付，离休干部等不参加基本医疗保险。32特定人群的医疗待遇退休职工参加基本医疗保险，个人不负担基本医疗保险费33特定人群的医疗待遇国有企业下岗职工由再就业服务中心按当地社会平均工资的60%，为国企业下岗职工缴纳基本医疗保险费。34特定人群的医疗待遇国家公务员实行特殊的补助政策35２００１年１月至４月间，被告人巢鸿昌以其家属陈桃英、苏鉴两人行动不便，需家属帮助代配药物为由，持陈、苏两人的社会保障卡，分别在上海市２０余家医院就诊，配取大量药品。之后，被告人将价值３．２万元左右的药品以低价卖给他人，得款１．６万元左右。上述被其卖给他人的药品，被告人依照医保制度的有关规定，个人支付的费用不超过药费的２０％，余款２５６００元左右是由上海市医疗保险局支付的。被告人巢鸿昌以非法占有为目的，采用虚构事实，隐瞒真相的方法骗取国家财产，数额较大，其行为已构成诈骗罪，应依法惩处。案例一36王某为某单位退休职工，参加了某市基本医疗保险与大额医疗费救助，今年因病住进了该市某三级甲等医院，前后共花费60000元，其中乙类药品6000元（自负比例为15%），自费药品2800元，超标准床位费300元，问医疗保险经办机构应支付多少元？王某需自负医疗费多少元？案例二37相关政策规定《╳╳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定：本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院和门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户金或个人负担一部分的额度。住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。第十五条规定：本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。第十八条规定：在职参保人在一个医疗年度内发生的医疗费用，扣除按规定自费自付的部分后，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：1、起付标准10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担88%，个人负担12%；2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担91%，个人负担9%。《╳╳市城镇职工大额医疗费救助试行办法》第四条：参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由救助金支付90%，个人负担10%。在一个医疗年度内，救助金和参保人按比例支付的最高限额为10万元，仍需治疗的，由个人自负。38在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：自费药品：2800（元）超标准床位费：300（元）乙类药品个人自负：6000×15%=900（元）扣除费用合计：2800+300+900=4000（元）进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：60000-4000=56000（元）统筹基金支付范围内个人自负费用：（1）起付标准：王某住的是三级医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的12%，即：10000×12%=1200（元）（2）王某为退休职工，起付标准至10000元以内个人自负12%，即：（10000-1200）×12%=1056（元）（3）最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍，即40000元，10000元以上40000元个人自负9%，本段个人自负：（40000-10000）×9%=2700（元）（4）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：1200+1056＋2700=4956（元）大额救助金支付范围内个人自负费用：大额救助金支付范围内个人自负10%老王大额救助金支付范围内的费用为56000-40000=16000元，本段个人自负：16000×10%=1600（元）王某个人自负费用合计：统筹基金支付前扣除的个人自负部分＋统筹基金支付范围内个人自负部分＋大额救助金支付范围内个人自负部分，即：4000+4956+1600=10556（元）所以：王某需自负医疗费10556元医疗保险经办机构应支付：60000-10556=49444（元）39谢谢大家