教学查房-糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变DiabeticPeripheralNeuropathies上海市第一人民医院老年科教学查房2016.1.14病史摘要1.患者，女性，89岁；2.因“血糖升高20余年，上腹饱胀伴纳差1年余”入院。患者20余年前因多饮、多食、多尿就诊，经检查后诊断为2型糖尿病，口服降糖药物治疗效果不佳，曾有多次血酮体阳性病史。近1年时有上腹饱胀，不思进食，偶有呛咳，并时有稀便。无明显头晕、头疼、肢体疼痛及麻木感。尚需补充的病史生活方式包括饮食、运动服药史（利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药）血糖控制及监测情况是否定期监测糖化血红蛋白急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、反复发生的皮肤、泌尿道、呼吸道感染（结核）、低血糖。慢性并发症：大血管病变（冠状动脉、脑动脉、肢体外周动脉、肾动脉）、微血管病变（糖尿病肾病）、神经病变（颅神经、自主神经、周围神经病变）、糖尿病足手术及外伤史家族史体格检查查体：BP：120/70mmHg。神志清楚，发育正常，体型偏瘦，鼻饲营养管留置中，营养中等，对答切题，查体合作。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。HR75次/分，律齐，可及早搏。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（－），移动性浊音（－），肠鸣音不亢。双侧足背动脉搏动可，双下肢不肿。四肢肌力肌张力正常。双下肢深，浅感觉减退。双膝反射（+），双巴氏征（－）。补充的体检内容身高、体重腰围、臀围皮肤（特别注意足部）、毛发眼球活动、视力四肢感觉：深感觉（音叉）、浅感觉（10克尼龙丝）实验室检查血尿粪常规肝肾功能生化血脂糖化血红蛋白肿瘤标记物辅助检查2015.2.12腹部CT检查示：脂肪肝，胆囊结石,左肾旁及脾周包裹性积液2015.2.12肌电图检查提示糖尿病周围神经病变。2015.7.22复查肌电图/诱发电位：MCV：腓总神经运动传导速度减慢；SCV：双侧正中神经、腓浅神经感觉传导速度减慢；P反应：右侧胫神经F波潜伏期，出现率在正常范围。1.周围神经部分性损害，糖尿病周围神经病变（结合临床）。2016-1-1224小时动态血压：平均值142/73mmHg2016-1-6HOLTER：基本窦性心律，平均心率61bpm,最慢50bpm,最快82bpm,房早23次。需要补充的辅助检查24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿生化内生肌酐清除率胰岛细胞抗体空腹、餐后2小时C肽甲状腺功能骨密度甲状腺、肾上腺彩超心超眼底、视野颈动脉、四肢动脉、肾动脉超声诊断1.2型糖尿病，糖尿病周围神经病变2.糖尿病性胃轻瘫3.高血压病4.冠心病5.骨质疏松6.高甘油三酯血症7.外伤性腹腔包裹性积液什么是糖尿病周围神经病变？糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。10AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”糖尿病周围神经病变有哪些类型？ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。11糖尿病周围神经病变的病因和发病机制？PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关12糖尿病周围神经病变的病理改变？PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy13节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史既往病史等等14糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征1.远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。15糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征3.非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。16糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征5.自主神经病变：心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。17糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查1.筛查方法痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10g单丝)进行检测。以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。1810g单丝压力觉温度觉糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查1.筛查方法振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。19128Hz音叉振动觉糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查2.神经电生理及形态学检查神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。20NCV糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法QST定量感觉检查QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能VPT振动觉阈值测定简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标21糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（2－3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。22糖尿病周围神经病变的诊断标准CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：①温度觉异常；②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）23糖尿病自主神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病性心脏自主神经病变目前尚无统一诊断标准检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。其他糖尿病自主神经病变目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。24糖尿病周围神经病变的预防ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查25糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如α-硫辛酸改善微循环：如前列腺素E2改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等26糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低25%，感觉神经功能减退的相对危险度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功