颞下窝手术入路

Fisch颞下窝手术入路刘海生首都医科大学宣武医院耳前颞下窝入路解剖学耳前颞下窝入路解剖学耳前颞下窝入路解剖学耳前颞下窝入路解剖学耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路Fisch颞下窝手术类型分三型：A型：B型：C型：FischA型手术入路适应症：颞骨病变；C和D型颈静脉球瘤。第一步：切口第二步：永久性封闭外耳道第三步：游离面神经主干以二腹肌后腹和胸锁乳突肌为标志；以耳屏软骨尖和乳突尖连线为标志；第四步：分离颈部游离颈内动脉；游离颈外动脉；分离Ⅸ－Ⅻ颅神经；第五步：岩骨大部分切除切除骨性外耳道的残留皮肤、鼓膜和听小骨；游离乳突尖附着的胸锁乳突肌并切除乳突尖；颅中窝底硬膜的骨骼化；游离面神经：从膝状神经节至茎乳孔；进入鼓室前部，确认咽鼓管和颈内动脉；并追踪至咽鼓管峡部。第六步：面神经永久性移位在上鼓室前部制作新的面神经管；在颞下颌关节前方垂直切开腮腺组织；将面神经移位到新的骨沟及腮腺内，用丝线固定；用拉构保护面神经。第七步：永久性封闭咽鼓管切除咽鼓管外侧壁，直至峡部；咽鼓管用骨蜡和筋膜封闭；也可用纤维蛋白胶封闭咽鼓管。第八步：结扎乙状窦在上部切除覆盖乙状窦的骨质；在窦的两侧切开硬脑膜，用动脉瘤针引导丝线穿过；用10号线双重结扎；第九步：暴露岩骨段颈内动脉用拉构牵开下颌骨升支，可扩大显露；在骨性咽鼓管内侧确认颈内动脉；暴露颈内动脉岩骨段全程；追踪并游离颈内动脉至海绵窦后部；第十步：肿瘤切除前方与颈内动脉游离：肿瘤在颈内动脉外膜与颈动脉管骨膜之间游离；二者之间粘连紧，可残余少许肿瘤；有时可遇到颈鼓动脉出血。第十步：肿瘤切除上方与听囊游离；耳蜗可能被切除；注意肿瘤可侵入内听道；注意避免损伤面、听神经；第十步：肿瘤切除后方与乙状窦游离：在乙状窦结扎下方进行肿瘤切除；乙状窦内侧通常不被肿瘤所侵犯；第十步：肿瘤切除下方与颈静脉孔处颅神经游离：在肿瘤下方结扎颈内静脉；尽量上上方分离颈静脉球。内侧游离与尾组颅神从下方向上游离神经经粘连；第十步：肿瘤切除肿瘤颅内部分切除：通常肿瘤主要的血液供应来源于硬脑膜血管而非椎动脉；广泛电凝硬膜血管可减少出血；第十一步：缝合手术切口用颞肌或胸锁乳突肌充填术腔；必要时可使用游离肌瓣修复颞下窝缺损；颈部及术野区置引流管；FischB型颞下窝手术入路适应证：斜坡脊索瘤；皮样囊肿；岩尖胆质瘤等。第一步：手术切口第二步：游离面神经游离面神经主干；追踪至面神经主干分支处；确认面神经额颞支。第三步：处理颧弓在颧弓处钻骨孔；靠近颞下颌关节处切断颧弓；游离附着在颧弓的肌肉及筋膜；第四步：岩骨大部分切除术同FischA型颞下窝手术入路。第五步：显露颈内动脉切除下颌关节窝骨质，暴露颞下颌关节；切除颈内动脉外侧及前部的颞骨鼓部；在颈内动脉水平部分离咽鼓管软骨部，直至卵园孔。第六步：处理下颌神经和脑膜中动脉为达到上斜坡，需要处理上述两个结构；下颌神经周围支、腭帆张肌和咽鼓管软骨段需要游离；第七步：切除肿瘤及缝合切口切除肿瘤类同A型手术入路用钛板固定颧弓；FischC型颞下窝手术入路适应证：咽鼓管周围的鳞癌及腺样囊腺癌；鼻咽纤维血管瘤等；手术要点基本同B型手术入路；前方显露范围，进一步向前达眶外侧壁；游离翼突外侧板附着的翼外肌；切除翼突内外侧板；磨开圆孔，分离上颌神经；显露颈内动脉岩骨段及海绵窦段；进入翼腭窝、上颌窦及鼻咽部和蝶窦。FischC型颞下窝手术入路示意图病例1患者男，58岁。主诉：头痛2月，外展神经瘫2周；查体：外展神经瘫，余无异常。术前CT影像术前CT影像术前MRI影像术后MRI常见术后并发症面瘫；颅内积气；尾组颅神经损伤；颅内血肿；脑脊液漏；颅内感染侧颅底手术中血管处理颈内动脉闭塞耐受性评价：球囊闭塞实验的指征：颈静脉球瘤曾行手术或者放疗者；颅底恶性肿瘤侵犯ICA者；影像学检查提示病变累及ICA而想全切病变者。血管造影、球囊闭塞实验；不能耐受占7％（Origitano，Sanna）；耐受行ICA闭塞，术后6.7％－22％发生迟发性神经系统缺血症状：视力下降、动眼神经瘫；失语、偏瘫；面神经麻痹病例患者，男性，48岁。主诉：头痛1年，复视2周；查体：外展神经瘫。术前CT术前MRI血管造影颈内动脉耐受性指标球囊闭塞实验：阻断实验20分钟，无神经系统缺血症状；双侧脑循环时间相差1s；降低动脉压20mmHg,重复阻断实验结果同上。球囊阻断、颈动脉压及脑血流量（CBF)测定：当CBF40ml/100g/min，是安全的；CBF在20－40ml/150g/min，下降小于25%；CBF在20－40ml/100g/min，最大下降35%，而颈内动脉压力大于60mmHg；当CBF20ml/100g/min，结扎是不安全的；影响颈内动脉代偿性的因素侧支循环：前循环；后循环。血液动力学：血压正常缺血占28％；血压低缺血占8519%。血容量状态：患者年龄：儿童预后良；老年预后差。交感神经刺激：手术刺激可引起血管痉挛增加术后缺血症状；手术中切除颈动脉交感神经，或者阻滞颈交感神经和颈动脉窦可见少缺血发生。不能耐受闭塞时ICA处理颅内外血管吻合：颈外动脉－大脑中动脉吻合；上颌动脉－大脑中动脉吻合；颞前动脉－大脑中动脉吻合；颈外动脉－岩骨段颈内动脉吻合；乙状窦耐受性评价乙状窦血液回流的代偿性：双侧乙状窦，经另一侧回流；椎静脉丛乳突导静脉、枕静脉；翼丛；咽食管静脉丛。代偿不良的后果：颅内压增高；脑水肿；脑梗塞；术前评价：术前行MRV或者血管造影检查；乙状窦发育异常者，行球囊阻断实验；乙状窦耐受性指标耐受性指标：乙状窦、横窦及Labble静脉循环；BTO后侧支循环代偿情况；静脉窦压力测定。不能耐受处理：残留病变；静脉搭桥。