黄疸的鉴别诊断汇总

黄疸的鉴别诊断胆红素定量检测项目其中包括直接胆红素（DB、DBIL）、间接胆红素（IB、IBIL）胆红素葡萄糖胆红素葡萄糖荃酸单酯（mBC,胆红素酯I）、胆红素葡萄糖荃酸二酯（dBC）和￡胆红素（B￡）。正常值:TB17.1μmol/L,DB3.4μmol/L,IB1.7~13.7μmol/L。胆红素定量检测的临床意义有哪些？1）凡黄疸病人TB均升高，TB越高，黄疸越深，病情越重。2）溶血性黄疸以IB增高为主。3）肝细胞性黄疸IB和DB同时增高为主。4）梗阻性黄疸以直接胆红素DB升高为主。B￡是一种与白蛋白紧密结合的胆红素，在肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，B￡可超过TB的50%，可能与白蛋白半寿期较长，下降较慢有关。如果患者黄疸已消退，而B￡相对增高，则提示为恢复期，如果TB和B￡仍然明显增高，则表示病情严重。一般认为肝炎性黄疸IBB￡，mBCdBC，而梗阻性黄疸则dBCmBC,B￡IB.1、判断黄疸的程度。当血清总胆红素（TB）浓度超过34.2μmol/L时，出现巩膜、粘膜和皮肤的黄染，称黄疸；TB浓度超过正常值，但不超过34.2μmol/L时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸或亚临床黄疸。1)TB为34.2~171μmol/L时为轻度黄疸；2)TB为171~342μmol/L时为中度黄疸；3）TB342μmol/L时为重度黄疸。2、判断黄疸原因。溶血性黄疸通常为轻度黄疸，TB85.5μmol/L；肝细胞性黄疸为轻、中度黄疸，TB为17.1~171μmol/L；梗阻性黄疸通常为中、重度黄疸，TB增高较前两者明显，不完全梗阻为171~342μmol/L，完全梗阻常342μmol/L；新生儿生理性黄疸，足月儿TB205μmol/L，早产儿TB256.5μmol/L，结合胆红素DB25.5μmol/L。3、判断黄疸的类型：1）溶血性黄疸时以非结合胆红素增高明显，DB/TB0.2；2)梗阻性黄疸时以结合胆红素增高明显，DB/TB0.5；3)肝细胞性黄疸时DB及间接胆红素（IB）均增加，DB/TB比值0.2，但0.5。正常人和三种黄疸时胆红素代谢测定结果见附表。4、解释疑难现象。由于δ胆红素与白蛋白牢固结合的胆红素，分子量大，不被肾小球滤过，故临床可出现血清中的TB及DB增高，尿中却不出现DB；δ胆红素半寿期长(同白蛋白，为21天)，代谢慢，故肝炎恢复期等患者尿胆红素已消失，而血清DB仍很高。胆红素主要来自血红蛋白的降解代谢，血红蛋白降解产生的胆红素在未被肝细胞摄取并与葡萄糖醛酸结合之前称为“未结合胆红素”，被肝细胞摄取后与葡萄糖醛酸结合称为结合胆红素。结合胆红素随胆汁排入肠道后，在肠道细菌的作用下被还原为胆素原。大部分医`学教育网搜集整理胆素原在肠道下段与空气接触被氧化为黄褐色的粪胆素随粪便排出，少量的胆素原被肠粘膜重吸收入血并经门静脉进入肝，在肝它们大部分被肝细胞再分泌随胆汁排至肠腔，在这过程中极少量的胆素原进入大循环被运输至肾并从尿中排出，尿中胆素原与空气接触后被氧化为尿胆素。1.溶血性黄疸血清总胆红素升高（5mg/dl以内）（红细胞大量破坏，血红蛋白释放增多，未结合胆红素生成增多医-学教育网搜集整理，超出肝处理能力），结合胆红素正常，尿胆红素阴性（未结合胆红素难溶于水不能由肾腓出），尿胆素原和尿胆素阳性（肝最大限度的合成结合胆红素并随胆汁排入肠腔，在肠道细菌的作用下胆素原生成增多），粪便颜色加深，血清酶类检测正常。2.梗阻性黄疸血浆总胆红素增加（10～30mg/dl），未结合胆红素轻度增加，结合胆红素高度增加（胆道阻塞，结合肛红素排出受阻逆流入血），尿胆红素强阳性（因结合胆红素溶于水，可以从肾排出），尿及粪胆素原减少或消失（结合胆红素无法或较少进入肠腔被还原为胆素原），尿胆素阴性，粪便颜色变浅。血清酶中ALP及γ－GT明显增高，血胆固醇增高。3.肝细胞性黄疸未结合与结合型胆红素均增加（由于肝病变，致使处理未结合胆红素的能力降低，所以血中未结合肛红素增高。同时由于肝细胞肿胀而使毛细胆管阻塞，造成结名型胆红素逆流入血，故结合胆红素也增加），尿胆红素阳性（结合胆红素溶于水，可以从肾排出），尿胆素原和尿胆素阳性。但AST、ALT显著升高，γ－GT轻度升高，胆固醇及胆固醇酯降低。黄疸鉴别诊断一溶血性黄疸溶血性黄疸的皮肤与猪膜黄染常为轻度呈浅柠檬黄色且常因贫血而伴有皮肤苍白溶血性黄疸原因是：①红细胞本身内在缺陷；②红细胞受外在因素所损害受损红细胞可在网状内皮系统内提早破坏或直一溶血性黄疸溶血性黄疸的皮肤与猪膜黄染常为轻度呈浅柠檬黄色且常因贫血而伴有皮肤苍白溶血性黄疸原因是：①红细胞本身内在缺陷；②红细胞受外在因素所损害受损红细胞可在网状内皮系统内提早破坏或直接在血管内破坏溶血性黄疸的诊断主要靠下列实验室检查：①粪胆原及尿胆原含量增加；②血清胆红素增加凡登伯试验呈间接反应；③血中网织红细胞增多；④血清铁含量增加；⑤骨髓红系统增生旺盛详见溶血性贫血节二肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸的诊断与鉴别除病史与临床检查之外常须依靠实验检查肝穿刺活检对某些疑难病例鉴别诊断有重要帮助但应严格掌握适应证与慎重施行（一）黄增型病毒性肝炎本世纪以来认为病毒性肝炎仅有甲型和乙型1965年以后明确了乙型肝炎病毒的性质以来1974年提出还有输血后及肠道传播的非甲非乙型肝炎1977年发现了丁型肝炎病毒（因子）1979年对甲型肝炎病毒体外培养成功1989年在东京召开的国际会议上根据当前的研究发现将输血后非甲非乙型肝炎的病原定名为丙型肝炎病毒将肠道传播的非甲非乙型肝炎的病原定名为戊型肝炎病毒目前病毒性肝炎至少应包括甲乙丙丁戊型ABCDE型）1急性黄症型病毒性肝炎其黄疸前期为数天至1周最突出的症状是疲乏食欲缺乏恶心肝区痛或不适感伴有或不伴有发热有些病例因主要表现为消化不良与腹泻常被误诊为胃肠消化不良；有些主要表现上呼吸道症状常被误诊为急性上呼吸道感染；少数病例可因发热与多发性关节痛被误诊为风湿热黄疸前期临床诊断较困难但此时血清氨基转移酶活性常明显升高阳性率达100％人最有早期诊断价值黄疸出现后自觉症状反而减轻此时主要体征为黄疸肝肿大或肝脾肿大质略鹏触痛肝区常有叩击痛也可无明显肝肿大肝功能试验脑絮摩浊锌浊大都阳性尿中尿胆原排量增多与胆红素阳性有助于诊断黄疸经过一般为2－4周有时较长2重型病毒性肝炎（1）急性重型肝炎（暴发型肝炎）此型少见在急性肝炎经过中黄疸呈迅速进行性加深或（及）体温持续上升应首先考虑此病其他先兆症状为持续性呕吐精神神经症状和出现肝臭精神症状主要表现烦躁不安或神志谈漠／性格改变定向力障碍时翼状震颤捉衣飘动作嗜睡或昏睡部分病例可发生诊妄进人深度昏迷（肝性昏迷人脑电图常显示异常波形有助于早期诊断体检常发现深度黄染肝浊育界缩小时有皮肤与我膜出血尿量显著减少并出现蛋白尿及管型肝功能试验提示严重肝损害如不及早治疗患者往往于短期内死亡病理表现为急性肝坏死（2）亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死人本型就较暴发型肝炎为慢黄疸呈渐进性加深血清胆红素常＞17umol／L凝血酶原时间明显延长胆碱脂酶活性明显减低且有精神不振消化障碍恶心呕吐体力衰退发热肝肿大（或缩小）与触痛逐渐出现顽固性鼓肠与腹水严重时可出现肝肾综合征甚至进人昏迷部分患者经积极治疗可康复或发展为肝硬化若病程中附加感染或肝功能衰竭严重则预后多凶险（3）慢性重型肝炎：此型即慢性肝炎亚急性肝坏死临床表现如同亚急性重型肝炎但有慢性肝炎或肝炎后肝硬化的病史体征及化验异常3慢性黄疸型病毒性肝炎慢性黄疸型肝炎主要依据：①病程持续半年以上；②主要症状为乏力食欲缺乏食后饱胀厌油腻时有恶心呕吐黄疸可有可无且常为轻度而有波动性肝持续肿大与硬度增加伴有触痛与叩击痛脾肿大诊断的意义较大急性肝炎患者在恢复期脾肿大不回缩意味着病程为迁延性或向慢性发展；③肝功能试验异常比较敏感的试验为尿内尿胆素原试验血清氨基转移酶活性测定及血清絮状与浊度反应等血清电泳丙种球蛋白赠增高是提示慢性肝炎的标志急性甲型肝炎不致发展为慢性而急性乙型肝炎与非甲非乙型肝炎则有慢性化倾向如发展为肝硬化则肝脏缩小而硬度增加脾脏肿大血清清蛋白持续降低而丙种球蛋白持续增高（二）黄恒型传染性单核细胞增多症本病伴有黄疸者约5％－7％黄疸一般为轻度l％床表现发热肝脾肿大食欲缺乏肝功能试验异常血肉出现异型淋巴细胞颇与急性黄疸型病毒性肝炎相似传染性单核细胞增多症常为流行性咽炎较为明显常有明显的淋巴结（尤其是颈淋巴结川大胃肠道症状较轻且有典型的血细胞形态学改变与嗜异性凝集反应效价升高急性病毒性肝炎时血内异型淋巴细胞绝对值每立方毫米一般在900个以下持续仅为数天（发热期L以后迅速减少；在传染性单核细胞增多症时异型淋巴细胞绝对值每立方毫米常在1000个以上且常持续两周以上（三）全身性巨细胞性包涵体病此病主要侵犯婴幼儿国内文献也有成人病例报告病原体为巨细胞病毒（Cytomegalov-irus）,可经无症状的带病毒孕妇通过胎盘而感染胎儿新生儿在出生一个月内即出现精神不振百日咳样咳嗽肝脾肿大消化障碍生长停滞也可出现黄疸婴幼儿大多表现问质性肺炎或巨细胞肝炎脑损害也可出现成人可表现类似传染性单核细胞增多症的病象及血象但嗜异性凝集反应阴性肝功能试验血清氨基转移酶活性升高部分病例蜃浊反应异常常发生于输人大量新鲜血之后诊断须根据特殊的血清补体结合试验尿（或唾液）中分离出巨细胞病毒后者诊断意义尤大（四）钩端螺旋体病此病诊断需根据：①流行病学史本病主要通过疫水接触而感染在农村多见于稻谷收割季节；②急骤发热球结膜充血洲肠肌痛出血倾向黄疸淋巴结肿大与肝肾功能损害等临床表现；③发病早期作培养及动物接种可获得阳性结果发病1周血清凝集溶解试验与补体结合试验可阳性重症肝炎起病不如钩端螺旋体病急骤常有中毒性鼓肠腹水等症状而无球结膜充血洲肠肌痛与脑膜刺激征肺部也无异常X线征早期肾损害不明显特殊的病原学与血清学检查的鉴别诊断意义更大（五）其他急性全身感染所致的黄值有些急性全身感染如大叶性肺炎、回归热疟疾、斑疹伤寒、伤寒、波状热、急性粟粒型结核等均可并发黄疸黄疸一般为轻度其原因由于肝实质损害或溶血或二者兼而有之急性传播病并发黄疸者病变大多位于右侧尤以右下叶多见（六）原发性急性妊娠脂肪肝本病临床甚少见原因未明是否继发于内分泌或营养障碍仍未定是产科严重的并发症常易被误诊为暴发性肝炎临床有以下特点与暴发性肝炎相鉴别：①多见第一胎妊娠第36~40周内；②有不同程度的妊娠水肿蛋白尿或高血压；③无诱因的恶心呕吐继而出现严重的出血倾向如齿龈皮肤阴道出血必啡残渣样呕吐物或呕鲜血；④血清直接胆红素定量171umol／L）左右而尿中胆红素阴性；⑤血清脑絮状反应阴性；③昏迷程度黄疸深度肝进行性缩小一般都不及暴发型肝炎严重急性肾功能不全较．早出现；①超声或CT检查发现典型的脂肪肝征象二者在病理组织学检查鉴别也不难文献报告孕妇大量静脉滴人四环素（约1.5g／d）也可发生类似妊娠急性脂肪肝的表现二者可从药物治疗史及上述特点相鉴另（七）中毒性肝损伤有些药物或毒物有肝毒素作用可引起肝脂肪变性与肝小叶中心性坏死临床表现为肝肿大黄殖及肝功能损害1下列药物曾有报告引起类似病毒性肝炎的病象如辛可芬异烟助斤福平PAS氟烷甲基多巴双醋酚吁保泰松碱胺类磺胺类金霉素新生霉素苯巴比妥硫氧嚼晖等／但抗生素的一般治疗剂量副作用很少除非患者有过敏体质2棉子苍耳子某些毒率均含有细胞原浆毒误服之后可引起严重肝损害与黄疸甚至发生肝昏迷3可引起化学中毒性肝炎的主要化学物品有以下三类：①金属类金属及其化合物如铅汞锰砷黄磷铬锑钥豫等；②有机化合物：苯的氨基及硝基化合物酚类汽油二硫化碳读甲烷氯甲烷甲醛乙醇茶四氯化碳四氯乙烯等③农药类：有机磷有机氯有机汞等急性化学中毒性肝炎有以下临床特点．①潜伏期短最快者2－3d如黄磷较长者约1周如滴滴畏M硫化碳对氯硝基苯胺中毒；②常有黄疸与肝肿大但常无明显的发热脾不肿大；③血清氨基转移酶与胆红素增高；④有明显的毒物接触史引起肝内阻塞性黄疸的药物在本章下文讨论(八)急性醇性肝炎本病国外文献报告不少长年饮烈性酒的人最近有酗酒而出现下列情况时须考虑此病