血管瘤血管畸形最新概诉2018年

血管瘤及血管畸形的最新概述丽水市中心医院小儿外科卓金伟2018年1月21日国际脉管性研究学会的血管病变分类方法（2014年）一﹑概述:婴幼儿血管瘤是指由胚胎期间的血管组织增生而形成的，以血管内皮细胞异常增生为特点，发生在皮肤和软组织的良性肿瘤。婴幼儿血管瘤有资料显示发病率为2.5%-12%，新生儿为1.1%-2.6%，婴幼儿为10%-12%。婴幼儿血管瘤一般出生后1周左右出现男女发病比例约为1∶3。在患儿1岁以内血管瘤处于增殖期，1岁左右逐渐进入消退期，大多数血管瘤可消退。据文献报道，1岁时血管瘤的消退率约为10%，5岁时约为50%，7岁时可达70%。婴幼儿血管瘤5-7岁会自动消退自动消退不等于恢复正常（时间和程度无法判断）10%会遗留严重的容貌和功能问题（面颊部血管瘤消退后会局部肥厚、色素沉着与畸形）误区：血管瘤会恢复完全正常早期干预（＜5个月），可控制血管瘤的生长，使消退期提前，消退过程缩短，达到理想的美观和功能效果。发病机制目前血管瘤的发病机制及发病原因不完全清楚，目前主流有三种学说。1.胚胎期血管发育异常及胚胎残留学说两种生长方式：1）胚胎造血干细胞分化，形成血管内皮细胞进一步分化为血管腔，交通形成血管网，进一步形成各种血管瘤；2）血管内皮细胞在血管生长因子刺激下形成新的血管芽，发展成新生血管。胎儿出生后残留幼稚血管内皮细胞，并保持胚胎干细胞的生长特点，在血管生长因子刺激下形成继续分裂增值最终形成血管瘤。2.雌激素学说研究证明血管瘤患儿血清雌二醇水平高于正常同龄儿童。同时发现血管瘤组织雌激素受体显著高于正常组织。动物实验中补充雌激素有助于血管瘤形成。妊娠妇女雌激素水平高，血管瘤发生率增加临床表现及分类最早期的皮损表现为充血性、擦伤样或毛细血管扩张性斑片。生后6个月为早期增殖期，瘤体迅速增殖，形成草莓样斑块或肿瘤，大小可达最终面积的80%。之后增殖变缓，6~9个月为晚期增殖期，少数患儿增殖期会持续至1岁之后，瘤体最终在数年后逐渐消退。未经治疗的瘤体消退完成后有25%~69%的患儿残存皮肤及皮下组织退行性改变，包括瘢痕、萎缩、色素减退、毛细血管扩张和皮肤松弛。临床表现及分类（1）浅表型血管瘤（草莓状）（2）深部型血管瘤（3）混合性血管瘤（1）浅表型血管瘤最常见，约占65%，生长快，从斑点大小增大至数厘米仅需数周时间。病变为谈红色或鲜红色，压之褪色，突出于皮肤表面，又称草莓状血管瘤。（2）深部型血管瘤病损发生于皮下，其浅表被覆的皮肤因为病变的增大而扩张伸展，但病损本身相对较深，与真皮间有胶原隔开，故其浅表的皮肤可无色泽变化或呈现青紫色，这类相对深在的血管瘤即曾被称为“海绵状血管瘤”。（3）混合性血管瘤约占20%，深部和浅部的病损同时并存，不管是深部或是浅部血管瘤，其组织结构完全一致。混合性瘤体生长速度快，受累面积广，如出现脸部影响容貌，如出现特殊部位可引起严重功能障碍。并发症1.局部并发症为最常见并发症（1）皮肤破溃，溃疡形成（2）感染2.全身并发症（1）管腔堵塞（口腔、颈部）（2）出血（大面积血管瘤出血及内脏血管瘤外伤大出血）（3）重要部位影响功能治疗及治疗进展1.治疗原则血管瘤临床表现各具特点，瘤体部位、大小、生长方式、是否伴有并发症及瘤体毗邻组织器官特点差异很大，很难有一种固定治疗模式。原则：控制瘤体生长，促进瘤体消退，减少并发症，保留器官功能，保护面容美观。2治疗方式以局部外用和系统用药为主，辅以激光或局部注射等，目的是抑制血管内皮细胞增生，促进瘤体消退，减少瘤体残留物。出生后发现皮肤红色小范围的点片病变或者已经处于增值期的血管瘤应尽早采取药物，激光，手术等治疗手段阻止其进入快速增长期。消退期血管瘤的治疗策略是随访观察，必要时手术修整残存病变，瘢痕，畸形或色素沉着等。局部外用药塞吗洛尔滴眼液，卡替洛尔滴眼液，5%咪喹莫特（少用），激素类软膏（不再推荐）。局部激光适用于：1、浅表小面积增生期病灶2、各种浅表型及混合型及毛细血管畸形的补充治疗机制：通过选择性光热作用常用的有脉冲燃料激光（PulsedDyeLaser,PDL）、KTP激光、Nd:YAG激光、点阵激光，各种激光均有不同的适应症。1、脉冲燃料激光（PDL）波长为585~595nm，脉宽为0.45~20ms，光斑大小为3~12mm，能量密度为6~15J/cm2主要适用于增生早期的小范围点片状病灶，可阻止瘤体的进一步增值扩大，对消退期残留的浅表病灶也能达到加速消退，改善功能和外观的效果，治疗次数因瘤体厚度而异。由于PDL的最大穿透深度为1.2mm，故对较深的血管瘤需配合药物注射治疗。局部注射适用于浅表型局部增生较厚深部局限性增生较快发展历史普奈洛尔适应症发现之前国外常用：皮质类固淳激素瘤体内注射（小体积血管瘤）国内常用：抗肿瘤药物如平阳霉素等注射目前有学者采用β受体阻滞剂局部注射，但效果不佳，仍有争议；也有主张采用泡沫硬化剂注射，疗效待定（聚桂醇、聚多卡醇原液注射）。1、糖皮质激素适用于早期，局限性，深在或明显增厚凸起的血管瘤。在眼周甚至更远区域，偶有报道可能因注射药物逆流而导致眼动脉及及其他动脉栓塞缺血而导致并发症，注射需小心。2、博来霉素，平阳霉素等抗肿瘤药物用于口服或局部注射糖皮质激素、泡沫硬化剂效果不佳时，为防止偶发的过敏，建议在注射过程中保持静脉补液通畅。另过度治疗可诱发晚期注射区域发育迟缓或障碍、对于额面部、乳房等发育外观影响明显之处需慎用。3、泡沫硬化剂新兴药物，有效性有待进一步考察。系统用药适用于1、浅表大面积及特殊部位增生期病灶2、深部及混合性血管瘤对于婴幼儿深部或面部较大的血管瘤，特别是高风险血管瘤，硬化治疗往往不能达到较好的效果，反复注射，注射剂量大存在用药风险，目前口服药物治疗。普奈洛尔发展历史以往激素一直是治疗重症血管瘤的一线药物。2008年法国Bordeaux儿童医院的学者首次报道了他们在用普奈洛尔治疗1例伴重症血管瘤的心肌病患儿时，意外发现血管瘤萎缩变小。目前口服普奈洛尔已成为一线用药。作用机制：1、血管收缩2、血管生成抑制3、诱导细胞凋亡这些机制相对于早期，中期以及远期临床观察，凋亡并不是完全的，因为在停药后发现部分血管瘤病例又重新生长。用药前应对患儿进行全面的体格检查，包括心肌酶，血糖，肝肾功能，心电图，心脏彩超，甲状腺功能，胸片等。首次服药后观察患儿有无肢端湿冷，精神萎靡，呼吸困难等。服药期间定期复查，前三月4周复诊一次，3月后可6周复诊一次，复查应复查生化，心脏彩超及局部B超。若出现心肌损害，心功能受损，等，应剂量减半，不良反应严重时需停药。手术治疗适用于：1、改善外观2、快速去除病灶3、美容性重建4、改善功能障碍淋巴管瘤淋巴管畸形是淋巴管发育畸形所形成的，属于先天性脉管畸形，既往称淋巴管瘤。病变随患儿年龄增长而增大，一般不会出现自行消退。头颈部是淋巴管畸形的常见发病部位。约有90％的病变在2岁内发生，占20岁以下人群软组织良性病变的6％。其发病原因不明，多数学者认为与淋巴系统发育不全有关。发病机制尚不明确，一般认为是胚胎发育过程中，淋巴管系统中某些基因异常表达，如血管内皮细胞生长因子受体表达，同时在外在因子影响下，导致淋巴管异常增生，病灶区域淋巴回流障碍所致。病理特征：它由充满透明液体的扩张淋巴管组成，管腔内含少量淋巴细胞甚或红细胞，内衬单层扁平的内皮细胞。分型及临床表现根据病变大小内淋巴管囊腔大小，分为大囊型，微囊型和混合型3型。大囊型由1个或多个体积＞2cm3的囊腔构成。（常位于颈部，多房，体位移动试验阴性，囊内出血时可突然增大，甚至压迫气道导致呼吸困难）微囊型由1个或多个体积2cm3的囊腔构成。（淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性囊腔，海绵状）二者兼而有之的则称为混合型。淋巴管畸形现主要治疗手段为介入硬化治疗。硬化机制：硬化剂除了能抑制淋巴管内皮细胞增殖而使瘤体消失外，尚可因瘤腔内注射而导致药物在局部积累，高浓度药物化学刺激可破坏淋巴管畸形内壁的上皮细胞，使之坏死脱落，囊内产生无菌性炎症，导致结缔组织增生，形成瘢痕性纤维粘连闭锁，使瘤腔逐步吸收缩小。手术治疗（难以切除干净，极易复发，现基本不用）。静脉畸形定义：是一种低流速的先天性血管畸形，发生率低，男女发生率无明显差异，多为散发性，为常染色体显性遗传。发病机制：属于先天性的血管发育异常，散发性静脉畸形形成病的分子机制仍未阐明，家族性静脉畸形的发病可能与基因突变有关，突变基因位于染色体9P21.I型，为孤立的畸形静脉团，无引流静脉。II型，畸形静脉团引流入正常静脉。III型，畸形静脉团引流入发育异常的静脉。Ⅳ型，发育不良性静脉扩张。I型II型III型Ⅳ型3、病理特征主要表现为病灶内衬以内皮细胞的大量不规则薄壁管腔构成，内皮细胞无增值特征，管腔的平滑肌层菲薄或缺如。4、临床表现出生时就有，缓慢扩张增大，部分出生时无，甚至成年后蔡显现。可见于全身各处，以头颈部居多，呈局限性或弥漫性生长，可累计皮肤，皮下组织，甚至深达肌肉，关节囊和骨髓。3、典型表现为蓝紫色柔软包块，有压缩感，皮温不高，无震颤或搏动，体位试验（+）4、部分病灶内可扪及大小不一，质地坚硬，光滑易活动的静脉石。5、体积巨大或部位特殊的病灶可造成面部器官变形移位，进食困难，气道阻塞及关节功能障碍。诊断：1.临床表现先天性的柔软蓝紫色包块，有压缩感，体味试验（十）。2.诊断性穿刺经皮穿刺可见暗红色静脉回血，一般流速较慢。3.影像学检查（1）MRI：为首选检查，可明确病灶范围、深度及其邻近组织结构关系，并作为治疗效果评价的重要手段。在T1加权像呈高信号，可有不均匀强化。（2）CT：有助于明确静脉石、骨质侵犯及继发的骨髓畸形。位于额部或头皮的病灶，如怀疑颅骨缺损，需行CT检查，以排除颅内外沟通。（3）DSA：经皮穿刺造影可显示病灶引流静脉及血流动力学特征，当病灶位于治疗风险较大部位时，可在透视下行硬化治疗。经动脉插管的造影，不能清晰显示静脉畸形病灶，不作为常规检查。治疗1.硬化治疗为国际主流治疗，常用硬化剂包括无水乙醇、平阳霉素、博来霉素、鱼肝油酸钠、聚桂醇及十二烷基硫酸钠等。治疗机制为直接破坏血管内皮细胞、促进血栓形成或诱导无菌性炎症，使静脉官腔纤维化而粘连闭合。治疗如在B超、X线透视引导下进行有助于准确的穿刺，药物剂量的控制，并降低治疗风险。2.手术治疗常用于硬化治疗后遗症外观畸形的整复。3.激光治疗包括翻瓣激光治疗和表面激光治疗。前者需手术辅助，损伤较大，出血多，病灶难以被完全凝固。后者用于皮肤或黏膜的浅表病灶，如长脉冲Nd:YAG激光，可改善蓝紫色外观，主要并发症为皮肤破溃、色素改变及浅表瘢痕形成。4.电化学治疗经皮插入多根正负电极，利用电化学作用使管腔破坏闭塞。病灶较大时，治疗时间长，电极穿皮肤处可能形成点状瘢痕，在头面部病灶应慎用，目前应用不多。（1）无水乙醇硬化治疗：应用广泛，疗效确切，不易复发，但风险相对较高，可能出现严重不良反应。目前在一些规模较大的治疗中心开展。（2）聚桂醇硬化治疗：为泡沫硬化剂，效果优于直接应用其液体。注入病灶时，泡沫可将等量的血液排挤，使药物能与管壁较长时间接触，风险相对安全，疗效可靠，为较多国内外临床工作者所接受。1）适应证A.头颈、躯干部体积中等或较小病灶，局限型病灶效果较好。B.肢体病灶，出现反复发作或持续疼痛者。C.手术切除后的残余病灶。2）禁忌证A.聚桂醇过敏者。B.急性血栓栓塞病史者。C．余同无水乙醇硬化。3）操作要点A．治疗无需麻醉。B．经皮多点穿刺，须见通畅的静脉回血。C．依治疗部位大小，多点注入聚多卡醇（通常将液体与空气按1:4体积比例混合，通过一个三通管连续两个注射器反复互相推注而形成细密泡沫），每次治疗以液体不超过8ml为宜。4）不良反应：轻微不良反应包括注射点疼痛、皮肤色素沉着等，严重不良反应包括血栓性静脉炎、头痛、脉动脉栓塞和视觉障碍等，均见于下肢静脉曲张