胰岛素治疗糖尿病的用法及剂量计算

胰岛素治疗糖尿病的用法及剂量计算•hsd•2010.12.1一、正常血糖波动范围•正常人的血糖波动：•空腹血糖维持在3.3~6.1mmol/L（60~110mg/dl）•餐后半小时到1小时之间一般在10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不超过11.1mmol/L（200mg/dl）•餐后2小时又回到7.8mmol/L（140mg/dl）二、糖尿病诊断标准•根据WHO、ADA糖尿病诊断标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病：••1、空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)••2、随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)••3、糖耐量试验(OGTT)中2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)三、确定血糖控制目标•为每个病人确定个人的血糖控制目标•成年病人的一般控制目标：餐前血糖：4.4-7.8mmol/l(80-140mg/dl)餐后2小时血糖：10mmol/l(180mg/dl)入睡前血糖：5.6-7.8mmol/l(100-140mg/dl)夜间3点血糖：5mmol/l(90mg/dl)••若反复出现低血糖，适量提高控制目标餐前：5.6-8.9mmol/l(100-160mg/dl)•若怀孕，适当减低目标血糖值餐后：6.7mmol/l(120mg/dl)四、胰岛素治疗的方法•胰岛素治疗是目前公认的、最有效的控制血糖的方法•胰岛素治疗的方法：•1、补充治疗•2、替代治疗•3、强化治疗四、胰岛素治疗的方法•1、胰岛素补充治疗：即在口服降血糖药物基础上，加睡前注射中效胰岛素(早晨可加或不加小剂量)或每天注射1~2次长效胰岛素。四、胰岛素治疗的方法•2、胰岛素替代治疗：在补充治疗过程中，当每日胰岛素剂量已接近生理剂量(48~50U)时，可停用胰岛素促分泌剂而改成替代治疗。•胰岛素替代治疗的方案•1）一天注射2次早餐和晚餐前两次注射中效胰岛素或预混胰岛素。•2）一天注射3次早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，晚餐前注射短效及中、长效胰岛素。四、胰岛素治疗的方法•3、胰岛素强化治疗：•目前较普遍应用的强化治疗方案:•1）餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素；•2）持续皮下胰岛素输注(使用胰岛素泵疗法)。五、确定胰岛素的剂量（一）怎样估算其初始用量：•糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。1、按空腹血糖估算：•每日胰岛素用量（μ）•=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2•100为血糖正常值；x10换算每升体液中高于正常血糖量；x0.6是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。••例如：有位患者空腹血糖13mmol/L，体重60公斤•胰岛素用量是（13*18-100）*10*60*0.6÷1000÷2=24，初始用量12U起用。2、按24小时尿糖估算：•病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。3、按体重计算：•血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg；•病情轻，0.4--0.5μ/kg；•病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。•例如一位病史3个月的1型糖尿病人，口服降糖药无效，全天血糖13.9mmol/l，尿酮体阳性，较瘦，体重50公斤，可从0.8单位/公斤开始，则0.8×50=40单位，就是该患者每天所需要的胰岛素初始总剂量。4、按4次尿糖估算：•无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。•比如说：午餐前尿糖为两个“+”，开始时就可以在早饭前打8个单位的胰岛素；如果空腹尿糖为两个“+”，则应在前一天晚餐前打8个单位的胰岛素。•5、综合估算：•体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。（二）怎样分配胰岛素用量•按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前晚餐前午餐前的用量来分配。•由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；•而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；•多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。•如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。（三）怎样调整胰岛素剂量•在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。•1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。（三）怎样调整胰岛素剂量•2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：血糖值(mmol/l)血糖值（mg/dl）餐前胰岛素增量其它处理2.850减少2-3u立即进餐2.8-3.950-70减少1-2u3.9-7.270-130原剂量7.2-8.3130-150加1u8.3-11.1150-200加2u11.1-13.9200-250加3u13.9-16.6250-300加4-6u16.6-19.4300-350加8-10u餐前活动量增加六、胰岛素泵（CSII）（一）胰岛素泵用泵前的准备•了解病史糖尿病史、胰岛素用量史、既往病史、年龄、性别、身高、体重、肥胖程度等。•改用短、超短效胰岛素：在18-72小时使用中长效胰岛素者，改用短效多次胰岛素注射，血糖不稳定者尽快用泵。•胰岛素准备：提前6小时将胰岛素置于常温下。•设立程序：设置泵的基础量与大剂量、时钟等相关数据。•盛装胰岛素：并确定能正常释放。•皮肤处理安装：避开脐部及腰带部位。（二）设置泵的胰岛素用量•１.初始用泵的胰岛素使用量开始胰岛素泵治疗之前最重要的事就是确定自己全天需要多少剂量的胰岛素，即每日胰岛素总量。•●计算依据：根据泵治疗前胰岛素剂量及患者血糖情况计算（二）设置泵的胰岛素用量•2.根据患者情况与实际体重决定胰岛素泵开始的剂量（使用于从未注射过胰岛素的患者）（三）基础率与大剂量的设置•正常人胰岛分泌胰岛素是以基础分泌与进食后高分泌两部分组成，其中基础分泌占全天分泌总量的50%(40%—60%)，进食后分泌的胰岛素也大约占50%(40%—60%)。•胰岛素泵最大限度的模拟了人体胰腺的生理分泌方式，它将人体胰腺的基础分泌与进食后的分泌的胰岛素分别设计到了泵当中。它们分别是基础量与餐前大剂量。（三）基础率与大剂量的设置•一）基础量：是泵特有的模拟人非进食状态下胰岛素的给药方式。1基础量的计算（三）基础率与大剂量的设置•2如何在泵上设置基础量胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。（三）基础率与大剂量的设置•3泵的基础量设置正确与否要经过检测，其检测分以下四段时间进行：a入睡后—清晨起床（睡前不加餐，空腹过夜）b起床后---午餐前（不吃早餐）c午餐前---晚餐前（不吃午餐）d晚餐---睡前（不吃晚餐）（三）基础率与大剂量的设置•4基础量设置正确的标准：a.空腹血糖5.6—7.2mmol/lb.没有低血糖c任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有轻微地下降，其幅度≦30%或≦1.7mmol/l。（三）基础率与大剂量的设置•5基础量太多的标志：不吃饭血糖会降低在没有增加运动量的情况下经常要加餐，否则会出现低血糖半夜低血糖早餐前低血糖白天低血糖•6基础量太少的标志:不吃饭血糖也会升高基本都是高血糖经常要增加餐前大剂量或补充大剂量来纠正高血糖（三）基础率与大剂量的设置•7调整基础量的原则:•基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am临床上基础率常从3－5段开始（三）基础率与大剂量的设置•二）大剂量：胰岛素泵对B细胞进食后快速大量分泌胰岛素的模拟。这就是在进食前基础量不断输入的情况下，通过胰岛素泵上的按键再追加注入一定剂量的胰岛素，我们将它叫做大剂量。••大剂量的计算餐前大剂量的总和等于全天胰岛素总剂量的50%总餐前大剂量＝１日总量×50％胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。（三）基础率与大剂量的设置•●方法A根据每餐的进餐量进行分配早餐前大剂量＝１日总量×20％中餐前大剂量＝１日总量×15％晚餐前大剂量＝１日总量×15％•●方法B根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。（三）基础率与大剂量的设置•判断餐前追加剂量是否合适与安全的根据：•采用短效胰岛素治疗者以餐后4-5小时血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高1.7mmol/l(30mg/dl)为宜。•采用超短效胰岛素治疗者以餐后3—3.5小时血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高1.7mmol/l(30mg/dl)为宜。（四）安装与开启胰岛素泵•一）步骤第一步：装入电池。第二步：开机第三步：设置时钟第四步：抽取胰岛素并充满泵专用储药器。第五步：将储药器装入泵内----安装储药器。第六步：将储药器连接上输导管。第七步：设置基础量（通常由医生决定），设置餐前大剂量。第八步：充注输注导管第九步：“埋置针头”消毒皮肤（选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3-5cm）将导管前端的针刺入皮下并用黏胶膜固定。（四）安装与开启胰岛素泵•二）胰岛素泵安装注意事项（以下安装注意事项仅限于个人的自行安装耗材）•购买胰岛素泵后就需要进行安装，虽然每一种胰岛素泵耗材的安装步骤大同小异，但是有一点它们是共同的，就是在每一次的重新装药更换注射部位时均需要注意如下几点，下面逐一对以下几点进行依次说明：（四）安装与开启胰岛素泵•1、安装前的血糖检测：这一点在这里我不必过多的阐述，但是此时的血糖检测是为了在你更换部位及更换耗材后确定你是否应该适当的追加胰岛素的数量。•2、安装时储液器的排气及耗材管道的打通：因为胰岛素泵需使用储液器提前存储胰岛素，因此在安装前一定要作好储液器的排气工作，以避免气体的存留；同时因为泵需要管道、针头与身体相连接，因此在换用新管道时均需通过储液器或胰岛素泵所提供的特殊功能打通管道（希望通过针头看到约一、两滴胰岛素），以避免因气体残留于管道内造成胰岛素不能正常注入皮下，产生不可避免的高血糖。（四）安装与开启胰岛素泵•3、在安装新的耗材后，通常应该再检测一下血糖的情况，以确认胰岛素的注入是否正常。因为正常情况下如果住院安装胰岛素泵，每日需检测7-8次血糖：即三餐前，三餐后两小时，晚间临睡时及夜间2-3点；而如果家庭更换耗材则需取决于你新换耗材的时间，一般安装前及安装后的血糖检测应该在这7-8点中的任意两点，如此一般即可确定安装的是否正常得当。•4、各种胰岛素泵说明书中虽均指出耗材的可使用时限为7-10天，但是通常的情况是6-7天即为一个极限天数，否则易