病案信息学第三次课病案信息基础管理第一部分

第三章病案信息基础管理“将合适的人请上车，不合适的人请下车。”病案信息学卫生管理系南阳医学高等专科学校前情概要•病案科室的设置•病案科的人员配置•病案科室的管理•管理实施方法•病案科室工作手册教学目标•掌握患者信息采集•掌握患者姓名索引•掌握病案编号的方法•掌握病案管理方式病案信息的基础管理病案信息基础管理是对病案管理的基本理论、技能与操作，即对患者信息的采集、索引的建立、对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供，以及保管、流通控制、病案表格设计、信息技术应用等工作程序。一、患者信息采集•依托于计算机网络技术和计算机技术的发展，医院的患者信息采集从人工记录过渡到计算机收集和网络共享。•信息的采集方式也多样化，主要有就诊卡社保卡银医卡健康卡一卡通思考题•学习到这里的时候。你的脑海中会有什么问题？1.这么多种卡都是做什么的？2.为什么会有这么多种卡？3.卡多了是好还是不好？4.怎么样才能变好？就诊卡•也称就医卡•磁卡或IC卡•里面记录了患者的基本信息和预交金信息，在医院就诊期间，凭卡进行各项医学检查、取药、处置及交款。•是医院信息系统的一部分，刷卡可以免去文字录入带来的麻烦，解决就医繁琐、医疗信息管理等问题，优化了就诊流程。•患者是否就诊轻松？为何随用随弃？•院方为何各自为政？社保卡•中华人民共和国社会保障卡•由人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，用于人力资源和社会保障各项业务领域的IC卡。•两种卡，个人卡。•作用十分广泛•社会保障卡采用全国统一标准，社会保障号码按照《社会保险法》的有关规定，采用公民身份号码。•未来的通用卡银医卡•是医院与银行联手推出的一种就医卡•可以方便挂号、缴费、现金充值，甚至转账、打印报告、发票等等，同时也可解决各大医院就诊卡无法通用的难题，给患者带来了便利。•银医卡的办理流程与普通借记卡没有区别•在银行网点自助终端预约挂号•银医卡预约成功的患者，无需再到医院的挂号窗口交费，挂号费从银医卡中直接扣除健康卡•居民健康卡是国家卫生信息化“3521工程”框架提出的基于电子健康档案、电子病历和三级信息平台，实现医疗卫生服务跨系统、跨机构、跨地域互联互通和信息共享所必须依赖的个人信息基础载体•是计算机可识别的CPU卡。•主要用于居民在医疗卫生服务活动中身份识别、基础健康信息存储、跨地区和跨机构就医、费用结算和金融服务等应用。•卫计委：居民健康卡2020年前实现全国“一卡通”一卡通•就是在同一张卡上实现多种不同功能的智能管理。•本质上是一套由卡片、器具和上位管理软件所构成的特殊信息管理系统。•其核心内容是利用卡片这种特定的物理媒介，实现从业务数据的生成、采集、传输到汇总分析的信息资源管理的规范化和自动化。•在医疗领域的应用称为医疗一卡通。思考题•学习到这里的时候。你的脑海中又会有什么问题？1.卡的作用明白了，也知道为什么里面有这么多种类。但是功能重复怎么办？2.为什么不用一张卡进行全覆盖？3.什么是“3521”工程？政策面“3521”工程•建设国家级、省级和地市级3级卫生信息平台•加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理5项业务应用•建设（电子）健康档案和电子病历（案）2个基础数据库•1个专用网络建设二、患者姓名索引•索引是加速资料检索的方法。•通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定的标记和一定顺序排列。•病案哪些信息可以制成索引？•索引都有哪些形式？患者姓名索引•患者姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为患者主索引(Patientmasterindex，PMI)。•在建立医院信息系统时，它将是最基础，也是应当首先考虑建立的索引。•通过识别患者身份信息来查找病案资料。•应当尽量使用计算机管理患者姓名索引。•患者姓名索引不应当被销毁，是永久性保存的资料。患者姓名索引的建立1.患者信息的采集•审核2.核对患者身份证明资料•查重3.填写患者姓名索引卡•建立索引卡(手工操作)并录入数据库中4.患者姓名索引的保存•编排储存有门诊信息系统的医院，均应为患者建立磁卡，只需要加入病案号，就可以成为患者姓名索引。患者姓名索引的内容1.患者的姓名(包括曾用名)2.患者的联系地址(包括工作及家庭住址)3.病案号4.患者的身份证号5.患者的出生日期(年、月、日)6.国籍、民族、籍贯、职业7.其他有助于鉴别患者身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等8.可附加的资料住院和初诊科别、出院日期、治疗结果(出院或死亡)有些国家还要记录负责医师的姓名及患者母亲的未婚姓名。患者姓名索引的应用1.查找病案2.支持医院信息系统主索引识别病案识别患者联系患者所有的资料3.支持患者随诊患者的个人信息和住址使医师可以与患者保持联系，获得患者出院后的信息。4.支持某些统计研究可为某一目的的统计提供数据，如人口统计、流行病学统计等。二、患者姓名索引的排列方法国内曾使用过的索引方法有：•偏旁部首法、笔画法、五笔检字法、四角号码法、罗马拼音法、注音字母法、汉语拼音法、四角号码与汉语拼音合用的编编排等。•病人姓名索引最常见、最有效的是字母顺序进行排列1、汉语拼音法操作要求•掌握正确的汉字读音及熟练掌握汉语拼音的拼写方法•对多音字的拼写按日常习惯读法固定拼写并记录备案以便查询•认真对待每个字的读音及拼写，杜绝拼写错误有利于计算机管理思考题请将如下姓名按汉语拼音法制作出索引张小艳汪明明王伟华汪华王伟张晓阳正确的顺序应该是王伟王伟华汪华汪明明张小艳张晓阳2、四角号码法•四角号码，汉语词典常用检字方法之一，用最多5个阿拉伯数字来对汉字进行归类。•南方地区使用四角号码编制姓名索引较为普遍•四角号码检字法由王云五发明，他在1925年5月著《号码检字法》并由商务印书馆出版。•四角号码把每个字分成四个角，每个角确定一个号码，再把所有的字按着四个号码组成的四位数的大小顺序排列。2、四角号码法•把汉字笔形分为十类——头、横、垂、点、叉、插、方、角、八、小，再分别用数字0～9表示。•每个字四个角的笔形按其位置左上、右上、左下、右下的顺序取号。•查字时，按四位号码大小查找该字。1.取角顺序：每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4）右下角的次序取四个角的号码。举例：端先取左上角0，其次取右上角2再取左下角1，最后取右下角2，端=0212。2、四角号码法2.取角方法：①一笔可以分角取号。例：“以”左边是一笔，上取为2，下取为7。②一笔的上下两段和别笔构成两种笔形的，分两角取号。例：“水”左边，上取1，下取9。③下角笔形偏在一角的，按实际位置取号，缺角作0。例：“妒”右下角缺，取为0。④凡外围是“口、门（门）”的三类字，左右两下角改取里面的笔形。例：田=6040。⑤一个笔形，前角已经用过，后角作0。例：“王”左上角为一横，取1，右上角因为前面已经用过，所以取0。2、四角号码法3.附号：四角号码字较多时，再取靠近右下角（第四角）上方一个笔形作“附号”，如果这一笔形已被右上角用过，则作0。四角和“附号”相同的字，照各字所含横笔数目，顺序排列。例如：“如“：左上为叉=4，右上为口=6，左下为叉=4，右下为口但已被右上所用=0，所以“如”的四角号码为46402、四角号码法4.取角时应注意几点①角形有两单笔或一单笔一复笔的，不论高低，一律取最左或最右的笔形。②有两复笔可取的，在上角取较高的的复笔，在下取较低的复笔。③当中起笔的撇，下角有他笔的，取他笔作下角，但左边起笔的撇，取撇笔作角。有些特殊的字，容易导致重码的，比如“国字框”和“冂”等，有些字典作了调整，规定下两角取号时取将外框剔除后的笔画，比如：国：601032、四角号码法口诀：横一垂二三点捺，叉四插五方框六，七角八八九是小，点下有横变零头。例如：何、士、均2122401047123、汉语拼音与四角号码法合用的编制方法1.编制方法•对汉语拼音的要求；只编姓名中每个字汉语拼音的第1个字母。•对四角号码的要求：只编姓名中每个字上方两角的码或下方两角的码。•在姓名每个字的上方，同时标出汉语拼音字母和四角号码中的两个码。3、汉语拼音与四角号码法合用的编制方法2.排列方法姓的排列：①首先按姓的第1个拼音字母排列，将拼写相同的字母排在一起，字母相同姓不同时按四号码由小到大的顺序排列；②拼写字母不同的姓，接字母的顺序排列。名字的排列：①在拼写字母相同的姓后面，按第2个字的拼音字母顺序排列；②如果名字的第2个字母也相同，再按第3个字母顺序排列；③如果名字得字母均相同，按第2个字的四角号码顺序排列，若仍相同再接第3个字的四角号码顺序排列。汉语拼音的声调排列：如果姓名3个字的汉语拼音及四角号码均相同，可再按汉语拼音的声调符号排列姓名的前后顺序。国外患者姓名索引的排列方法1.字母顺序排列法患者姓名索引的排列方式与一般词典中的字母排列顺序相同。2.语音顺序排列法语音顺序排列法即接语音发音的顺序排列。采用这一方法排列患者姓名索引，关键在于正确的发音。3.语音索引系统语音索引系统适宜于计算机操作系统运用。上述3种方法适合于有外宾医疗任务的医院使用。这个排列系统是将26个英文字母除元音字母a，e，i，o，u和辅音字母w，h，Y不编码外，其余的字母中，将b、e、d、l、m、r等6个字母分别编号为1、2、3、4、5、6，其他字母作为这6个字母的相等字母，然后将患者姓名接照一定的编码规则给予编码后，再进行排列。语音索引系统适宜于计算机识别。语音索引系统三、患者姓名索引的管理1.使用规定只有被授权的工作人员可以排列和使用患者姓名索引。2.查重处理在录入患者姓名索引时，要注意发现有无重复者，处理重复者的方法是去新留旧，并立即合并(注意将重复的病案合并)。3.信息变更因为和医保报销有很大的关系，必须要有严格的程序。患者及家属对个人信息的确认表比较有效。但解决不了全部问题（流浪，神志不清，拒不回答、编造假名等）。三、患者姓名索引的管理患者的身份证明和病案号是检索病案的关键，登记时要确保这两组数据的准确度。“三查七对”制度,三查既录入前、录入时、录入后查;七对是认真核对住院号、姓名、性别、出生年月、婚姻状况、家庭住址、入院诊断,通过对患者信息的随时监控,有效避免和减少了信息错误。回顾•从病案管理的定义出发•讲解病案管理中患者姓名索引的内容及应用•患者信息采集的方式•患者姓名索引的建立流程•患者姓名索引排列方法•患者姓名索引的管理规则作业1.什么是患者姓名索引2.写出患者姓名索引的具体内容3.目前医院收集患者信息的方式有哪些4.写出四角号码排列法的口诀5.如何进行患者姓名索引的管理