血浆置换

血浆置换Therapeuticplasmaexchange血浆置换Therapeuticplasmaexchange血浆置换的定义原理血浆置换的技术和方法TPE的适应证禁忌症并发症许多疾病的发生、发展过程中，由于机体血液中存在的一些致病因子，从而造成组织器官功能紊乱：免疫性疾病中的自身抗体沉积在组织、引起组织损伤的免疫复合物循环毒素，如过量的药物、毒物大量低密度脂蛋白各种炎症介质祛除这些致病因子可阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官功能的损害，甚至可恢复器官功能血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血液净化清除物质•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血液净化清除物质血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血液净化清除物质血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血液净化清除物质血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血液净化清除物质血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血液净化清除物质血浆置换plasmaexchange,又称plasmapheresis通过血浆分离装置,利用体外循环的方法将血浆分离并滤出,弃去患者的异常血浆将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内血浆中所存在的一些致病的物质,代谢产物和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗方法PRISMA动脉端静脉端血浆代替品废弃的血浆血浆置换的历史20161914年1960年60年代末1978年Abel等：首次提出血浆置换这一术语Schwab：开始用血浆交换治疗疾病出现离心式血浆分离设备出现多种治疗方式：双重滤过法、免疫吸附法、冷却滤过法、血浆电泳和物理化学分离法。血浆置换的基本原理清除清除致病物质，如抗GBM病时清除体内的抗肾小球基底膜抗体补充体内缺乏的物质，如TTP时清除体内的抗ADAMTS13抗体，同时补充外源性ADAMTS13补充PE最重要的步骤是分离血浆，即将血浆与血细胞分离，血浆分离有膜式血浆分离和离心式血浆分离两种方法：离心式血浆分离膜式血浆分离血浆分离的方法和技术离心式血浆分离法•把血液抽到特制的离心槽内，在离心力作用下，各种成分由于密度不同而采用不同的离心速度，实现血浆与血细胞的分离。•用于红细胞增多症、白血病、血栓性疾病的治疗，已不常用该法。血浆分离技术血浆分离技术膜式血浆分离法：也称血浆滤过法1.一次膜分离法也称为单滤过。•治疗时用血浆分离器一次性分离血细胞与血浆，将分离出来的血浆成分全部除去，再置换与除去量相等的新鲜冷冻血浆或白蛋白溶液。•一次膜分离法可补充凝血因子，并能排除含有致病物质的血浆成分。•存在因使用他人的血浆而有被感染的可能性。采用该方法时必须选用新鲜血浆或白蛋白溶液。临床上血液净化治疗常采用膜式血浆分离，而血液疾病的治疗采用离心式血浆分离。离心法和一次膜过滤法都是无选择性地除去所有的血浆成分，其中可能只含有1mg与病因有关的血浆物质，但不得不废弃210g蛋白质（假设血浆蛋白为7g/dl，交换3L），即丢失21万倍有生理作用的物质为了克服以上的缺点，应创造选择性除去病理性血浆成分的方法，而将患者自己的白蛋白输回体内双重滤过DFPP,doublefiltrationplasmapheresis•使用两个不同的滤器串联起来。由于滤器滤过膜的孔径不同，故可将血浆中的不同成分分开，达到选择性清除致病因子的目的。•第一次滤过时，血浆中的全部蛋白被分离出来；•第二个滤器滤过时，该滤器的膜孔较前面的滤器小，致病因子（主要是大分子免疫球蛋白）被滞留并除去，而白蛋白分子和小分子物质可顺利通过滤膜，再与细胞成分一起回输体内。•双重滤过对血浆的容量及正常成分改变较小，故所用置换液较少，仅相当于经典PE的1/4，有时候甚至可以不用置换液，或可用与血浆近似的电解质溶液，以维持血浆渗透液.血浆置换的方法血浆置换的关键过程：持续补充与置换容量相当的等渗溶液，即置换液单重血浆置换血浆置换的方法双重血浆置换11双重血浆置换11双重滤过11血浆置换的置换液•PE时必须补充置换液，以保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。•无统一标准：依据病种、经验、经济、置换量。先晶体，后代血浆，再后血浆/白蛋白晶体液代血浆白蛋白血浆置换液的种类晶体液：•生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液•用于补充血浆中各种电解质的丢失。•晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3～1/2，大约为500～1000m血浆制品：•新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白•血浆制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考虑使用。•新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐，治疗过程中需补充钙剂。置换液的种类人白蛋白溶液•白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾/低钙血症•尤其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症的发生。•通常采用CRRT置换液配成4-5%白蛋白溶液置换液的种类其他液体：•右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体代替溶液也可以用作置换液，以减少治疗的费用•这些胶体替代物在体内的半衰期只有数小时，其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适合于高粘血症患者置换液的种类种类优点缺点新鲜血浆/新鲜冰冻血浆含有全部血浆成分过敏反应枸橼酸并发症传播疾病难以获得白蛋白过敏少不传播疾病缺少凝血因子及免疫球蛋白等，可能增加感染机会昂贵代血浆便宜降低血粘度不能维持胶体渗透压，导致低血压及水钠潴留置换液的种类血浆置换的操作治疗前评估常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝功能、肾功能及与原发病相关的指标等。由有资质的肾脏专科医师负责综合评估患者适应证和禁忌证，确定是否应进行血浆置换及其治疗模式。27•建立血管通路•确定治疗处方•物品准备及核对•血浆置换治疗•并发症处理•制定血浆置换治疗方案28血浆置换的操作流程血浆置换的基本装置PlasautoΣ血浆置换设备物品准备及核对•准备体外循环用的必须物品：•血浆分离器、血液管路、地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。穿刺针（中心静脉导管）、输液器、生理盐水、白蛋白或血浆、平衡液、5%~10%葡萄糖注射液、5％碳酸氢钠、肝素钠注射液、5ml、20ml空针各一付、护理包、消毒用物。30血浆分离器的预冲•灌注和冲洗开始之前，检查所有的管路是否连接紧密。•按照所使用的说明书进行灌注和预冲程序。•生理盐水1000ml+普通肝素40mg进行预充，血流量100-150ml/min，血流速不要超过250ml/min。31血浆分离器OP-02WOP-05WOP-08W中空纤维材质聚乙烯内径350μm膜厚50μm平均孔径0.3μm膜面积0.2m20.5m20.8m2充填液生理盐水最高滤过圧60mmHg灭菌法Γ线灭菌预充容量血液側25L55mL80mL血浆側35mL75mL105mLEC-20WEC-30WEC-40WEC-50W中空纤维材料乙烯-乙烯醇聚合物内径175μm膜厚40μm有效面积2.0m2孔径μm0.010.020.030.03血液容量150mL容器材料聚碳酸酯树脂尺寸280mmLx57mmD灭菌方法Γ线灭菌血浆分离器血浆成份分离器血浆置换的抗凝方案普通肝素一般首剂量0.5~1.0mg/kg，追加剂量10~20mg/h，预期结束前30分钟停止追加。有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。低分子肝素一般选择60~80IU/kg，推荐在治疗前20~30分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果(方法同上)。出血风险高的患者，也可在监测APTT的前提下，给予阿加曲班。33等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动01保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常维持水、电解质和酸碱平衡适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下。减少病毒污染机会无毒性，不在体内蓄积补充置换液的原则0305020406血浆置换的治疗处方血浆置换治疗处方置换量：患者血浆容量(PV)的计算血浆容量(PV，ml)=(1-HCT)X[b+(CX体重)]b为常数：男性1530；女性864C为常数：男性41；女性47.2体重以kg为单位血浆容量(ml)=0.065X体重(1-Hct)简易算法：人体血浆量为35~40ml/kg(BW)•若患者Hct正常，则取35ml/kg(BW);•若患者Hct低于正常，则取40ml/kg(BW)每次置换1~1.5个PV为宜血浆置换的频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般认为：高频率、少量置换量的血浆置换由于低频率、多置换量的PE。SOP推荐：间隔1~2天，每次置换1~1.5个PV，5~7次为一个疗程。血浆置换治疗处方血浆置换适应症符合下列条件的疾病可以采用血浆置换：被清除物质相对分子质量巨大(＞15000)，一般的血液净化技术如血液灌流，高通量血液透析、滤过不能清除；被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速；被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效。血浆置换适应症主要分为3类疾病:Ⅰ类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,应立即(或必须)进行血浆置换治疗Ⅱ类疾病:即某些疾病常规治疗无效时,则应尽快考虑血浆置换治疗Ⅲ类疾病:临床上有散在的病例报告,需要进一步进行临床验证血浆置换治疗在各系统疾病的应用•肝脏疾病•血液系统–血栓性血小板减少性紫癜(TTP)–免疫性血小板减少性紫癜(ITP)–冷凝集素病–高黏综合征–溶血性疾病–巨球蛋白血症血浆置换治疗在各系统疾病的应用•神经系统疾病–格林巴利综合征(GBS),–重症肌无力(MO)–多发性硬化(MS)•代谢性疾病–家族性高胆固醇血症–甲亢危象血浆置换治疗在各系统疾病的应用•肾脏疾病–抗肾小球基底膜(GBM)抗体性肾炎–寡免疫复合物型新月体肾炎–IgA肾病和紫癜性肾炎–肾移植血浆置换治疗在各系统疾病的应用•风湿性疾病–系统性红斑狼疮(SLE)–原发性小血管炎•重症中毒–河豚中毒–毒蘑菇中毒–蜂毒中毒•产科中应用–母婴血型不合致新生儿溶血–妊娠脂肪肝致肝衰竭血浆置换疗效判断评价治疗效果的指标血清学—血液学参数：抗体滴度、免疫复合物水平、学习班数等；受累器官的机能：肺疾患的弥散能力、神经疾病的神经传导速度等；根据简单的临床数据评价治疗效果卫生部2010血液净化标准操作规程对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史•药物难以纠正的全身循环衰竭•严重活动性出血或DIC•非稳定期的心、脑梗死•颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝•存在精神障碍而不能很好配合治疗者血浆置换的禁忌证过敏和变态反应：异体血浆所致，减慢或停止血泵，停止输入可疑血浆或血浆成份，予以糖皮质激素、抗组胺类药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理；低血压：与置换液补充量不足、血流速、治疗前低血容量或低蛋白、血管活性药物清除或过敏反应有关，按相应原因处理；溶血：查明原因，同型血浆，停止输注可疑血浆；监