作业场所职业危害抽样调查表

作业场所职业危害抽样调查表中国安全生产科学研究院二○○七年十一月前言各有关生产经营单位：为提高我国职业危害预防和控制水平，经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准，《职业危害预防关键技术及装备研究》已列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。为保障项目研究成果的科学性和实用性，拟对我国职业危害现状开展有关调查工作，望有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用，其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开，请各有关单位据实填写。中国安全生产科学研究院二OO七年十一月目录表1企业基本信息····································1表2企业职业卫生管理现状····························2表3企业职业危害总体情况····························3表4作业场所职业危害现状····························4表5急性职业中毒事故应急管理现状···················5附件1职业危害因素名称·······························7附件2职业病目录（2002年）···························9联系人：任智刚E-mail:[e-mail]联系电话：010-6489780413911503719地址：北京市朝阳区惠新西街3号中安科邮政编码：100029请调查企业在填写调查表的同时，提交以下材料：1、2002－2007年作业场所职业病危害检测报告（复印件）；2、2002－2007年职业健康体检报告汇总表（复印件）；3、2002－2007年职业病诊断证明书（复印件）。-1-表1企业基本信息填表单位（公章）单位编码(A1)：□□□□□□□（调研人员填写）单位名称成立日期A2通信地址省（直辖市）市县（区）填表人联系电话A3邮政编码A4传真电话A5登记注册类型A6□1、国有企业□2、集体企业□3、股份合作企业□4、联营企业□5、有限责任公司□6、股份有限公司□7、民营企业□8、港澳台商投资企业□9、外商投资企业□10、其他主要业务活动或生产经营范围A7所属行业A8□1煤炭开采和洗选业□2石油和天然气开采业□3金属非金属矿采选业□4食品饮料制造业□5印刷业和记录媒介的复制□6烟草制品业□7纺织服装、鞋、帽制造业□8非金属矿物制品业□9黑色或有色金属冶炼及压延加工业□10金属制品业□11交通运输设备制造业□12通用或专用设备制造业□13电气机械及器材制造业□14通信设备、计算机及其他电子设备制造业□15仪器仪表及文化、办公用机械制造业□16工艺品及其他制造业□17废弃资源和废旧材料回收加工业□18电力、燃气及水的生产和供应业□19建筑业□20交通运输、仓储和邮政业□21石油加工、炼焦及核燃料加工业□22皮革、毛皮、羽绒及其制品业□23化学原料及化学制品制造业□24木材加工及家具制造业□25医药制造业□26造纸及纸制品业□27化学纤维制造业□28橡胶和塑料制品□29其它（请注明）2006年资产总额（万元）A92006年销售额（万元）A10目前在岗职工数[1]（人）A11其中农民工[2]人数（人）A12注：[1]目前在岗职工数：指调查时企业在岗职工的总数。[2]农民工：指户籍在农村，主要从事非农产业的产业工人。[3]本套表格中的各个项目都应填写，否则应根据具体情况，填写不详、无或0。填表日期：年月日-2-表2企业职业卫生管理现状职业卫生专门管理机构B1□1有□2无职业卫生管理人员B2□1有□2无（专职：人，兼职人）职业病危害评价与检测制度B3□1有□2无职业健康体检制度B4□1有□2无职业健康监护档案B5□1有□2无劳动保护用品发放制度B6□1有□2无职业危害事故应急救援预案B7□1有□2无职业卫生培训制度B8□1有□2无职业危害申报情况B9□1已向当地安监部门申报□2无作业场所职业病危害警示标识B10□1有□2无是否为每位职工缴纳工伤保险B11□1全部□2部分□3无企业职业卫生管理部门是否配备了计算机B12□1有□2无企业职业卫生管理部门计算机是否能够上网B13□1能□2不能企业职业卫生管理部门目前是否使用专门软件进行职业卫生管理B14□1是□2否当地政府安全生产监管部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次B152006年次当地政府卫生行政部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次B162006年次是否向当地安全生产监管部门上报生产安全事故统计报表B17□1是□2否上报生产安全事故统计报表手段B18□1纸制文件□2网络□3电话□4其它2006年职业卫生投入情况职业危害工程防护设施运行、维护投入[1]（万元）B19.职业卫生宣传教育培训投入[2]（万元）B20.个体劳动保护用品投入[3]（万元）B21.职业危害因素检测评价和职业健康体检投入（万元）B22.注：[1]职业危害工程防护设施投入：指生产经营单位作业场所用于新增、维修、维护、更新各类职业危害工程防护设施（如吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施等）的资金投入情况。[2]职业卫生宣传教育培训投入：指生产经营单位用于作业人员的职业卫生防护知识、法律法规、作业规程等方面培训的费用（包括培训产生的差旅、食宿等费用），以及作业场所职业危害宣传教育（如警示标识、公告栏、书籍、手册等）的资金投入情况。[3]个体防护用品投入：指用于防尘口罩、防尘面罩、防毒口罩、防毒面具、耳塞、耳罩等职业病危害个体防护用品的资金投入。-3-表3企业职业危害总体情况职业危害因素[1]2006年检测情况2006年接触职业危害人数2004-2006年职业健康体检人数[5]C72004-2006年职业健康体检异常人数C82006年新增职业病[6]2004-2006年因职业病损失工作日数[7]C112004-2006年因职业病治疗、康复等支出（万元）C12企业建成以来累计接触职业危害人数C13企业建成以来累计职业病人数C14编号C1名称应检作业点数[2]C2实检作业点数[3]C3合格作业点数[4]C4男C5女C6编号C9名称人数C10合计─—（页面不够请另附页）注：[1]职业危害因素：在生产过程中、劳动过程中、作业环境中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的危害劳动者健康、能导致职业病的有害因素（详见附件1）。[2]应检作业点数：即生产经营单位作业场所接触职业病危害因素的所有作业点数。[3]实检作业点数：生产经营单位或职业卫生技术服务机构对作业场所接触职业危害因素作业点实际进行检测的点数。[4]合格作业点数：生产经营单位或职业卫生技术服务机构对作业场所接触职业危害因素的作业点进行检测，检测结果在国家相关职业卫生标准限值之内的点数。[5]职业健康体检人数：指按《职业健康监护管理办法》规定，2004年至2006年生产经营单位实际进行职业健康体检人数（包括上岗前、在岗期间和离岗）。[6]职业病：指生产经营单位劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。目前我国法定职业病是卫生部与劳动和社会保障部于2002年4月18日印发的《职业病目录》中列的10大类115种职业病（详见附件2）。[7]职业危害损失工作日：生产经营单位经职业病诊断机构确诊的职业病病人休工、休病假等导致的工作日损失情况。-4-表4作业场所职业危害现状（本表中所需检测数据，如无特别说明，填写最近一次检测结果即可）部门/车间岗位/工种作业地点[1]作业人数（人）每天接触时间（小时）产生职业危害因素的工艺或设备名称存在的职业危害因素作业场所环境条件[3]检测单位[4]工程防护措施[5]个体防护用品发放和使用情况粉尘毒物噪声（dB）干球温度（℃）湿球温度（℃）黑球温度（℃）WBGT指数（℃）只针对热害矿井粉尘种类游离SiO2含量（％）时间加权平均浓度（TWA）（mg/m3）毒物名称时间加权平均浓度（TWA）（mg/m3）最高浓度（MC）(mg/m3)短时间接触浓度(STEL)（mg/m3）距离井口深度（m）围岩表面温度（℃）风速（m/s）种类和型号[6]发放率（％）佩戴率（％）（页面不够请另附页）注：[1]、作业地点指作业人员接触的职业危害种类相同、暴露水平基本一致的某个工作区域。若不能细分到作业地点填写相关数据，则按照作业岗位/工种或部门/车间名称填写即可。[2]、工种：参照2000年国家经贸委文件《劳动防护用品配备标准（试行）》中116个典型工种及《相近工种对照表》选择。[3]、干、湿球温度填写夏季最高3天平均值。[4]、填写代码：1、企业自测；2、资质机构检测；3、调研机构检测。[5]、填写代码：1、无；2、湿式作业；3、喷雾降尘；4、自然通风；5、局部机械通风；6、全面机械通风；7、密闭通风净化8、其他（请在表格内注明具体名称）。[6]、如果没有配备个体防护用品，请填写“无”；如果有，请填写具体内容。-5-表5急性职业中毒事故应急管理现状1、企业生产、储存或使用的危害物质情况：(未列出物质，可在空格行E8、E9中填写。)具体危害物质（源）接触危害物质作业场所/岗位名称个体防护设施（名称）工程防护设施（名称）氯E1氨E2硫化氢E3苯及其同系物E4一氧化碳E5胺E6光气E7E8E92、企业周围5公里范围内(或20分钟之内能到达)是否有医院E10：□有□无3、企业周围5公里范围内(或20分钟之内能到达)是否有消防机构E11□有□无4、近五年内企业是否发生过表E1-7列出的物质急性中毒事故E12：□是（物质名称）□否5、近五年内是否发生过有职工死亡或需住院治疗的急性职业中毒事故E13？（如果有请另加附页说明）□是（最多人/次）□否6、近五年内是否发生过密闭空间作业（出口小、空气不流通导致乏氧或中毒的作业环境，如管道维修作业）中毒或窒息事故E14：□有□无7、企业有无明确的专兼职事故应急机构或管理人员E15：□有□无8、企业是否有专兼职应急人员E16：□是□否9、是否有急性职业中毒事故应急设备和物资E17：□是□否10、应急设备、物资是否定期检查、维护并更换E18：□是□否11、是否设有专项应急资金E19：□是（每年投入元）□否12、企业安全管理人员是否知道《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》等相关规定E20：□是□否13、企业安全管理人员是否知道《国家突发公共卫生事件应急预案》、《中华人民共和国突发事件应对法》等应急方面相关规定E21：□是□否-6-14、企业员工是否知情本单位可能发生的职业中毒事故风险种类E22：□是□否15、企业是否对全体员工进行过急性职业中毒应急响应（包括应急设备、设施使用知识）等方面的培训E23：（如果有请另加附页说明）□是□否16、是否对员工进行过心肺复苏、人工呼吸等基本医疗急救常识的培训E24：□是□否17、企业是否建立可引起急性职业中毒事故危化品管理制度E25：□有□无18、对于危化品的管理，企业有没有危化品安全说明书（MSDS）E26：□有□无19、企业是否建立有对应急设备、设施定期检查、维护的制度或规定，以保证其有效E27：□有□无20、企业是否有专职医疗救护人员（含职业卫生和职业病防治人员）E28：□有□无21、企业是否有应急救助站、气防站或卫生室等医疗部门E29：□有□无22、企业是否编制了专项或专门的急性职业中毒事故应急预案E30？□是□否23、您所在的企业是否与可提供应急资源、物资或协助（如消防）等机构签订互助协议，或建立合作伙伴关系E31？：□是□否24、是否建立了明确的急性职业中毒事故应急响应和事故现场处置方案E32：□有□无25、企业是否有内部事故报告、应急信息通告与报警有关的规定（内部制度）E33：□有□无26、是否针对急性职业中毒事故应急预案或应急响应定期进行过桌面或现场演练E34：□是□否27、对急性职业中毒事故应急演习的效果是否进行过总结E35：□是□否28、企业员工是否知情事故现场的警示标识或警戒标志E36：□是□否