2018年复退军人信息采集表

2018年复退军人信息采集表填表单位：（市、区）镇（街）村（居）委个人基本情况姓名性别男□女□出生年月政治面貌中共党员□共青团员□群众□相片身份证号户口性质农业□非农□婚姻状况未婚□已婚□丧偶□离婚□入伍时间退伍（转业）时间服役部队番（代）号户口地址邮编现居住地联系电话工作单位职务工作状况在职□退休□下岗□务农□务工□经商□其它□重点优抚对象在乡复员军人□参战涉核退役人员□带病回乡退伍军人□残疾军人□身体状况良好□一般□重大疾病□部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□其它□配偶情况姓名出生年月联系电话户口性质农业□非农□户口地址工作单位工作状况在职□退休□下岗□务农□务工□经商□其它□身体状况良好□一般□重大疾病□部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□其它□子女情况姓名性别出生年月婚姻状况就业状况备注男□女□未婚□已婚□公务员□事业单位□企业□个体□待业□学生□男□女□未婚□已婚□公务员□事业单位□企业□个体□待业□学生□男□女□未婚□已婚□公务员□事业单位□企业□个体□待业□学生□男□女□未婚□已婚□公务员□事业单位□企业□个体□待业□学生□房屋状况房屋占地面积建筑面积始建时间房屋结构（泥砖房或楼房）致贫原因因病□因残□无业□无工作能力□违法违纪□其他□本人意见签名（手印）：年月日村（居）复退军人服务联络点意见（盖章）签名：年月日镇（街）复退军人服务站意见（盖章）签名：年月日县（市、区）复退军人服务中心意见（盖章）签名：年月日说明：一、重大疾病：国家规定的36种重大疾病（1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、多个肢体缺失；8、急性或亚急性重症肝炎；9、良性脑肿瘤；10、慢性肝功能衰竭失代偿期；11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；12、深度昏迷；13、双耳失聪；14、双目失明；15、瘫痪；16、心脏瓣膜手术；17、严重阿尔茨海默病；18、严重脑损伤；19、严重帕金森病；20、严重Ⅲ度烧伤；21、严重原发性肺动脉高压；22、严重运动神经元病；23、语言能力丧失；24、重型再生障碍性贫血；25、主动脉手术；26、多发性硬化症；27、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；28、植物人；29、系统性红斑狼疮；30、胰岛素依赖型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；31、原发性心肌病；32、重症肌无力；33、急性坏死性胰腺炎34、坏死性筋膜炎；35、终末期肺病；36、严重类风湿性关节炎。）二、劳动能力：国家有关劳动能力鉴定部门对个人过去能力进行的鉴定标准。三、子女情况备注栏：子女身体状况、行业原因情况。四、所患疾病必须根据县级以上医疗机构的诊断书如实填写。