鼻唇沟皮瓣

鼻唇沟皮瓣鼻唇沟皮瓣(nasolabialflap)是以鼻唇沟区组织制作的任意或带血管蒂轴型皮瓣，于公元前600年由古印度学者Susruta首次提出并应用于临床。在此后的几个世纪里，该皮瓣主要用于外鼻的重建。1917年Esser成功用下方为蒂的鼻唇沟皮瓣修复口腔腭裂。随后，鼻唇沟皮瓣的制作技术逐渐改进，可设计为多种形式的组织瓣，广泛地用于口腔领面部、鼻部肿瘤术后及其他类型缺损的修复。应用解剖供应鼻唇沟区域的知名血管有1面动脉、2面横动脉、3眶下动脉4内毗动脉。面动脉:跨过下领骨时位置表浅尚能触及搏动，初贴于颈阔肌深面，近口角被口角轴浅层肌覆盖，走行于颊肌和提口角肌的表面，继而跨过或穿过提上唇肌末端埋于提上唇鼻翼肌内。面动脉在面部发出许多分支，起自后壁的后组分支有咬肌支、颊支、眶下支；起自前壁的前组分支有下唇动脉、上唇动脉、上唇动脉鼻翼支、鼻外侧动脉，终支走行于上唇方肌的内毗头时即改名为内毗动脉，向上与来自眼动脉的鼻背支吻合。面动脉前组分支主要与对侧的同名支相吻合，后组分支主要与同侧的面横动脉及来自上领动脉的眶下支吻合。另外，在鼻唇沟区域面动脉前组部分分支与上唇动脉向上分支、鼻翼下缘动脉的分支相吻合，营养鼻唇沟区前下大部；来自上颌动脉的眶下动脉分支与面动脉后组分支相吻合营养鼻唇沟区后上部，同时鼻唇沟区还得到面横动脉细小分支的补充。上述动脉由面深层进入浅筋膜形成皮下动脉网，再由皮下动脉网发出更小的分支形成真皮下动脉网，构成所谓的“筛网”状立体结构。如此丰富的血供可为鼻唇沟皮瓣的成活提供足够的动脉血灌注压，使得鼻唇沟区成为颌面部整形修复的主要组织来源之一。冉维志认为面动脉进人鼻唇沟区的血供占3/4，其余的血供来源占1/4，且主要来自内毗动脉。鼻唇沟区动脉多有同名静脉，但很少紧密伴行。面前静脉起自内毗静脉，在面动脉的后下方走行，于下颌下缘平面距面动脉0.7cm，口角平面距1.4cm。在二腹肌后腹与面后静脉汇合成面总静脉，注入颈内静脉。鼻唇沟皮瓣的类型鼻唇沟区可以制作多种形式的组织瓣。任意型皮瓣和轴型皮瓣是鼻唇沟皮瓣在临床上常见的两种应用形式。鼻唇沟任意皮瓣是鼻缺损的分区修复和邻位面部缺损的一期修复的首要选择。以面动脉上下端为蒂的轴型皮瓣应用较为广泛和灵活，具有良好的动脉血供和静脉回流，成活率高，常用来修复较为复杂的鼻唇和前口腔缺损。作为临床上的备用选择，以上唇动脉为蒂的岛状皮瓣和以眶下动脉为皮下蒂的组织瓣已有报道。来自颞浅动脉的面横动脉支周围结构较为复杂，以此动脉为蒂制作皮瓣的相关报道较少。根据颌面部缺损的部位和范围，鼻唇沟组织瓣还可制成黏膜瓣、肌黏膜瓣、肌皮瓣或全厚皮瓣等，此类复合组织瓣因损伤大，临床报道并不多见。鼻唇沟任意皮瓣鼻唇沟任意皮瓣主要借助鼻唇沟区丰富的真皮下血管网成活，不须解剖血管蒂，修复邻位缺损非常方便。从解剖上讲，鼻唇沟区任何一处均可制成傍血管的任意皮瓣，无须刻意将知名血管包含于其中，但应遵循以下原则：①皮瓣的蒂部尽可能靠近较大血管，以保证皮瓣有足够的灌注压；②注意皮瓣蒂部的位置和皮瓣的方向性。因不须解剖主要的动脉，使得该瓣在修复邻近的鼻背、眶下、颊部小面积缺损时显得尤为方便。在临床应用中，通常要注意下面几个问题：①任意皮瓣的蒂要保留适当的宽度，长宽比一般不超过2～4：1，这样可增加蒂部的小动静脉穿支，相应增加皮瓣的血流量和静脉回流。岳毅刚认为蒂宽取1.5～3.Ocm为宜；②保留完整的真皮下血管网。皮下脂肪的厚度以2-4mm较为合适。以面动脉为蒂鼻唇沟轴型皮瓣可以制成以面动脉下端为蒂的顺行皮瓣以上端为蒂的逆行皮瓣。A.逆行皮瓣按修复大小和距离在同侧鼻唇沟区设计，一蒂在上的皮瓣，以纱布取样，远端一般不超过口角平面。依画线放大1一2mm，切开皮肤、皮下组织至SMAS层面，自远端向近端掀瓣，可包含部分浅层肌肉，以方便解剖血管蒂。若修复较大缺损，为保证静脉回流，可使皮瓣近内毗端1/3部分包含皮下浅筋膜层组织形成宽l.5cm左右的皮下蒂;也可制成面动脉蒂岛状皮瓣。皮瓣制成后略加修整，为减少皮下血管网的损伤，将软组织缘间断垂直褥式缝合后通过皮下隧道转移至受区。修复鼻翼缘全厚缺损可将皮瓣远端修薄成真皮下血管网皮瓣，折叠后与鼻内皮肤或豁膜缝合形成衬里。若为鼻翼洞穿缺损，可制成共蒂双皮瓣，内抖双层覆盖，为保证鼻外形，取耳廓软骨镶嵌其中。根据Burget提出的鼻部美容分区修复原则，鼻唇沟皮瓣是鼻尖区和鼻翼区缺损理想的修复材料。涉及鼻部一个以上分区缺损可联合面部推进皮瓣、前额正中岛状皮瓣或上眼睑轮匝肌蒂皮瓣等共同修复。基于面部软组织的松弛，以上方为蒂的鼻唇沟皮瓣还可修复鼻腔侧壁、鼻小柱、鼻面联合缺损、上唇及腭缺损。Rohirich认为修复鼻翼和鼻腔侧壁缺损面可宽达2cm，即使小的皮下或真皮下蒂也能使皮瓣获得良好成活，并总结出有关鼻翼缺损修复的经验：①尽可能保护鼻面自然皱纹；②非吸烟患者应用较为合适;③小于2cm的鼻翼或鼻腔侧壁缺损的修复效果理想;④皮瓣大小适当，全层缝合消灭死腔;⑤鼻翼旁保留2mm宽的峡以达到美容效果。顺行皮瓣的制作方法大体同逆行皮瓣，只不过蒂在下方。该瓣是口腔癌术后缺损较为理想的修复材料，可制成单侧或双侧鼻唇沟皮瓣。皮瓣的长宽不但由缺损的大小决定，而且和个体面部软组织丰满程度有关。内侧切口线上2/3应精确地与鼻唇皮皱吻合，下1/3向内靠口角方向移3-4mm。这样可减少术后供区畸形并可提高蒂部的旋转弧度。一般来讲，皮瓣的大小不超过5cmx2cm,Varghese报道最大可达8.5cmx3.5cm。蒂位于口角水平，其宽度1.5-2.5cm之间，皮瓣的内外侧缘向上逐渐变细，在内毗前0.5一0.75cm处汇合。于面肌表面掀瓣，重要的是不要损伤面神经。制成皮岛后穿上眼颊沟后部软组织隧道可用来修复聘部、上牙槽及磨牙后三角缺损;穿下眼颊沟后部隧道则用来修复口底侧1/3部及下牙槽部的缺损。若缺损在中愕区、前舌部及口底，可采用二期或双侧鼻唇沟皮瓣修复，去除皮瓣下方1一1.5cm的皮肤制成软组织蒂，自咬区后份穿隧道至受损部位。隧道一般要能容纳1-2指，便于皮瓣通过。上唇动脉逆行鼻唇沟岛状皮瓣上唇动脉是鼻唇沟区的供血动脉之一，在口角外10mm与鼻翼外侧连线下2/3处自面动脉发出，走行于距唇红缘深面约6mm的勃膜组织内。起始处外径(0.8土0.1)mm，出现率100%。动脉主干达90mm。伴行静脉一支者占87.5%，二支者占12.5%。结扎一侧面动脉，同侧鼻唇沟区的血供可由对侧上唇动脉提供。以此动脉为蒂制成的岛状皮瓣可用来修复对侧鼻尖、颌面部及上唇缺损。切取最大面积可达3.0cmx1.5cm。因加长了蒂部，使得皮瓣旋转弧度加大，增加了皮瓣的灵活性。国内冉维志成功报道6例。此外，该皮瓣也可作为常规鼻唇沟轴形皮瓣的一种补充形式。眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣是以眶下动脉为蒂的轴型皮瓣。Giebfried及何葆华认为眶下动脉出眶下孔有一分支与眶下神经分支伴行，在提上唇肌和口角提肌间向下行走约0.8cm后转向外侧经提上唇肌和颧小肌之间穿出，继续向下分布于鼻唇沟区。鼻尖至眼外毗角连线的中点为眶下孔，术中以此为轴心，垂直向下至鼻唇沟为轴，可制成蒂宽2cm的皮瓣。皮瓣的长轴与鼻唇沟平行，长可达4cm，短轴与鼻唇沟垂直，宽不超过2.5cm。Noguchi认为当以内毗动脉为蒂的皮瓣不能采用时，可用该瓣。何葆华认为眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣可经皮下隧道向上、内、外推进或旋转修复内毗、下睑、鼻及颧部的皮肤软组织缺损。临床应用及评价鼻唇沟皮瓣可以修复以下缺损，①鼻部分缺损，包括鼻尖、鼻背、鼻根及鼻翼;②下眼睑缺损;③上下唇缺损;④颜面部缺损;⑤口内缺损:前口底、颊部、舌、腭、上下牙槽及扁桃体区。国内外报道均认为鼻唇沟皮瓣是复鼻缺损较为理想的材料，可获得良好美容效果，很少有并发症。简单的鼻翼缺损可以很好地修复。修复鼻翼贯穿性缺损时，以往常采取邻位皮肤翻转作为鼻内衬里，因没有稳定的血供，坏死率较高，而采用osaka设计的共蒂鼻唇沟双瓣，成活率高且获得较好的鼻外形，已有4例成功报道。鼻唇沟皮瓣也常用来修复口腔癌术后缺损，国内外相关报道多见，但首次大宗报道来自于Varghese，一致认为，该瓣选择性修复中小型口腔缺损较为合适，且操作简单。在修复舌缺损时较直接缝合或植皮优越，因其能较好地恢复患者语言和吞咽功能。并发症并不多见。Varghese报道224例，15例出现全皮瓣坏死，部分坏死13例。坏死原因有感染、不经意咬伤、面动脉损伤和糖尿病。若受区肿瘤复发，必要时手术切除，缺损可用胸大肌皮瓣修复。发生在供区的并发症有皮下囊肿、持续性口痰、肿瘤复发和瘫痕增生，出现率不高。术前放疗可增加并发症的出现率，但术后放疗往往不影响皮瓣的长期存活。Soh则认为术前放疗和行根治性颈清的患者仍可行鼻唇沟皮瓣修复。鼻唇沟皮瓣的特点①皮瓣拥有丰富的血供和良好的静脉回流，可提供足够的动脉灌注压，皮瓣容易成活。但基于面动脉有8%的变异率，术前常须多普勒血管探测仪定位血管行径。Napolitano认为即使结扎一侧面动脉也不影响同侧以下方为蒂鼻唇沟皮瓣的制作，与Zilinsky的观点一致。②皮瓣的颜色、质地与领面其他部位近似。③皮瓣制作灵活、形式多样，适合鼻、唇、口腔及颜面部缺损的修复。④手术操作并不复杂，安全可靠，供区直接缝合，术后瘫痕不明显。缺点是:①对面部美容要求较高的患者不宜采用;②皮瓣大小有限;③对长胡须者，皮瓣切取受影响。结语鼻唇沟皮瓣主要用于眼睑、鼻及口腔领面部轻、中度缺损或畸形的修复，具有操作简单、成活率高、并发症少、效果满意等优点，值得广应用，但并不能取代其他常规皮瓣。对于颈部放疗和清扫术后的患者，能否行鼻唇沟皮瓣手术尚有争议。在掌握修复手术适应证的同时，如何进一步提高面部美容效果和口腔的功能，也是临床医师要解决的问题。带血管蒂面颊部皮瓣移位修复鼻尖部缺损的应用解剖面动脉颊部皮支面动脉自咬肌前缘始位于颈阔肌、降口角肌和口轮匝肌深面。由其起始部后壁发出皮支至腮腺前缘和咬肌表面的皮肤。在上唇动脉至鼻外侧动脉起点之间，由面动脉后壁发出至口角外上方的颊部皮支，出现率为８６．７％（２６侧）。颊部皮支分布于口角外或外上、颧弓内侧端下方的皮肤。皮支为１支者为９４％（２８侧），２支者占６％（２侧）。颊皮支向上与面横动脉分支及颧大肌的肌支间均有吻合。颊皮支起点处的外径和长度面动脉颊皮支起点多位于颧大肌下缘或者颧大肌与颧小肌之间。皮支起始处外径为（0.98±0.20）ｍｍ。颊皮支长度为(1.40±0.54）ｃｍ。颊皮支起点的体表定位为了给临床切取颊部皮瓣时寻找供区的皮支提供形态学依据，本文对颊部皮支的起点作体表定位。以两侧口角连线的延长线为横线，皮支起点体表投影位于横线上方者占76％（23侧），其距离为（0.65±０.22）ｍｍ；位于横线下方者占24％(7侧），其距离为（0.60±0.29）cm。以眶上孔（切迹）与颏孔中点连线为垂线，皮支起点的体表投影均位于垂线的外侧，其距垂线的水平距离为(2.64±0.82）cm。颊部皮瓣修复鼻缺损的优点鼻尖部和鼻翼解剖特点是：(1)缺乏皮下组织，皮肤致密，缺损大于10mm以上的不能Ｉ期缝合；(2)为乏血管区，周围组织缺乏弹性；(3)鼻尖、鼻翼部的皮肤色质要求与面颊部的色质基本相当，移植体要求有一定韧性。鉴于上述因素，鼻尖、鼻翼部分的缺损供区的选择一直受到关注。本文经解剖标本和面动脉铸型后提出在眶上孔与颏孔的连线外2.64ｃｍ，口角连线上下约0.65ｃｍ范围，面动脉发出上唇动脉之后切断面动脉，在口角外上或外侧切取以面颊皮支分布区的皮肤，向内上方解剖内眦动脉并以此为蒂行面颊部皮瓣转移至鼻尖或鼻翼部的缺损区进行修复。皮瓣供区具有以下优点：（2）组织皮瓣血供丰富，易于成活（2）皮瓣亦具有一定韧性，利于鼻尖与鼻翼的成形；（3）色质也接近受区。（4）供区可直接缝合，切口常隐藏于鼻唇沟内，瘢痕不显，不影响美观。颊皮支的解剖及分离方法面动脉颊部皮